לוחית וולארית לשברים ברדיוס דיסטלי, יסודות, פרקטיות, מיומנויות, ניסיון!

כיום קיימות שיטות טיפול שונות לשברי רדיוס דיסטלי, כגון קיבוע גבס, הפחתה פתוחה וקיבוע פנימי, מסגרת קיבוע חיצונית ועוד. ביניהן קיבוע לוחית וולארי יכול לקבל אפקט משביע רצון יותר, אך ישנם דיווחים בספרות. שסיבוכיה גבוהים עד 16%.עם זאת, אם לוח הפלדה נבחר כראוי, ניתן להפחית ביעילות את שכיחות הסיבוכים.מאמר זה מסכם בקצרה את המאפיינים, האינדיקציות, התוויות הנגד והטכניקות הכירורגיות של טיפול בלוחית וולארית של שברים ברדיוס דיסטלי.

1. ישנם שני יתרונות עיקריים של לוחית צד כף היד

A. זה יכול לנטרל את המרכיב של כוח התכווצות.קיבוע עם ברגי קיבוע בזווית תומך בשבר הדיסטלי ומעביר את העומס לפיר הרדיאלי (איור 1).זה יכול להשיג תמיכה תת-כונדרלית בצורה יעילה יותר.מערכת לוחות זו יכולה לא רק לתקן ביציבות שברים תוך מפרקיים דיסטליים, אלא גם לשחזר ביעילות את המבנה האנטומי של עצם תת-כלונית תוך מפרקית באמצעות קיבוע "בצורת מניפה" של יתד/בורג.עבור רוב סוגי השברים ברדיוס דיסטלי, מערכת גג זו מספקת יציבות מוגברת המאפשרת ניוד מוקדם.

תמונה 1, א, לאחר שחזור תלת מימדי של שבר רדיוס דיסטלי קמוץ טיפוסי, שימו לב למידת הדחיסה הגבית;ב, הפחתה וירטואלית של השבר, הפגם חייב להיות קבוע ונתמך על ידי צלחת;ג, מבט לרוחב לאחר קיבוע DVR, החץ מציין העברת עומס.

ב. פחות השפעה על רקמות רכות: קיבוע הלוחית הוולארית נמצא מעט מתחת לקו פרשת המים, בהשוואה לצלחת הגב, זה יכול להפחית את הגירוי לגיד, ויש יותר מקום פנוי, מה שיכול למנוע בצורה יעילה יותר את השתל והגיד.קשר ישיר.בנוסף, רוב השתלים יכולים להיות מכוסים על ידי ה-pronator quadratus.

2. אינדיקציות והתוויות נגד לטיפול ברדיוס דיסטלי עם צלחת וולארית

א. אינדיקציות: לכישלון הקטנה סגורה של שברים חוץ-מפרקיים, התנאים הבאים מתרחשים, כגון זווית גב גדולה מ-20°, דחיסה גב גדולה מ-5 מ"מ, קיצור רדיוס דיסטלי גדול מ-3 מ"מ ותזוזה של שבר דיסטלי גדול מ- 2 מ"מ;העקירה של השבר הפנימי גדולה מ-2 מ"מ;בשל צפיפות העצם הנמוכה, קל לגרום לעקירה חוזרת, ולכן הוא מתאים יחסית לקשישים.

ב.התוויות נגד: שימוש בחומרי הרדמה מקומיים, מחלות זיהומיות מקומיות או מערכתיות, מצב עור ירוד בצד הוולארי של פרק כף היד;מסת עצם וסוג שבר במקום השבר, סוג שבר גב כמו שבר ברטון, שבר ופריקה של מפרק רדיוקרפל, שבר תהליך Styloid פשוט ברדיוס, שבר אבולציה קטן של שוליים וולאריים.

עבור מטופלים עם פציעות באנרגיה גבוהה כגון שברים קשים תוך מפרקיים או איבוד עצם חמור, רוב החוקרים אינם ממליצים על שימוש בפלטות וולאריות, מכיוון ששברים דיסטליים כאלה מועדים לנמק כלי דם וקשה להשיג הפחתה אנטומית.עבור חולים עם שברי שברים מרובים ותזוזה משמעותית ואוסטיאופורוזיס חמור, לוחית וולארית קשה להיות יעילה.ייתכנו בעיות בתמיכה תת-כונדרלית בשברים דיסטליים, כגון חדירת בורג לחלל המפרק.ספרות עדכנית דיווחה שכאשר טופלו 42 מקרים של שברים תוך-מפרקיים בפלטות וולאריות, לא חדרו ברגים מפרקיים לחלל המפרק, מה שהיה קשור בעיקר למיקום הלוחות.

3. מיומנויות כירורגיות

רוב הרופאים משתמשים בקיבוע לוחית וולארית לשברים ברדיוס דיסטלי בדרכים ובטכניקות דומות.עם זאת, כדי למנוע ביעילות את התרחשותם של סיבוכים לאחר הניתוח, נדרשת טכניקה כירורגית מעולה, למשל, ניתן להשיג את ההפחתה על ידי שחרור הדחיסה של בלוק השבר והחזרת המשכיות של עצם הקורטיקלית.ניתן להשתמש בקיבוע זמני עם 2-3 חוטי קירשנר.לגבי איזו גישה להשתמש, המחבר ממליץ על PCR (flexor carpi radialis) כדי להרחיב את הגישה הוולרית.

א, קיבוע זמני עם שני חוטי קירשנר, שימו לב שהנטייה הוולרית והמשטח המפרקי אינם משוחזרים במלואם בשלב זה;

ב, חוט קירשנר מקבע את הצלחת באופן זמני, שימו לב לקיבוע הקצה המרוחק של הרדיוס בזמן זה (טכניקת קיבוע שבר דיסטלי), החלק הפרוקסימלי של הצלחת נמשך לכיוון הפיר הרדיאלי כדי להחזיר את הנטייה הוולרית. .

C, המשטח המפרקי מכוון עדין תחת ארתרוסקופיה, בורג הנעילה/הסיכה הדיסטלי מונח, והרדיוס הפרוקסימלי מצטמצם ומתקבע לבסוף.

נקודות מפתחשל גישה: חתך העור הדיסטלי מתחיל בקפל העור של שורש כף היד, וניתן לקבוע את אורכו בהתאם לסוג השבר.גיד flexor carpi radialis והמעטפת שלו מפורקים מרוחק לעצם הקרפלית וכמה שיותר פרוקסימלית.משיכת גיד flexor carpi radialis לצד האולנרי מגינה על קומפלקס העצב המדיאני והגיד הכופף.חלל הפארונה חשוף, כאשר ה-pronator quadratus ממוקם בין flexor hallucis longus (אולנארי) והעורק הרדיאלי (רדיאלי).החתך נעשה בצד הרדיאלי של ה-pronator quadratus, והותיר חלק מחובר לרדיוס לשחזור מאוחר יותר.משיכת ה-pronator quadratus לצד האולנרי חושפת בצורה מלאה יותר את זווית האולנר הוולארי של הרדיוס.

עבור סוגי שברים מורכבים, מומלץ לשחרר את ההחדרה הדיסטלית של שריר ה-brachioradialis, שיכולה לנטרל את משיכתו בתהליך הסטיילואיד הרדיאלי.בשלב זה, ניתן לחתוך את מעטפת הוולארית של תא הגב הראשון כדי לחשוף את השבר הדיסטלי לחסום את תהליך הצד הרדיאלי והסטיילואיד הרדיאלי, לסובב פנימי את הציר הרדיאלי כדי להיפרד מאתר השבר, ולאחר מכן להשתמש בחוטי קירשנר כדי להפחית את התוך. -גוש שבר מפרקי.עבור שברים תוך מפרקיים מורכבים, ניתן להשתמש בארטרוסקופיה כדי לסייע בהפחתה, הערכה וכיוונון עדין של שברי השברים.

לאחר השלמת ההפחתה, הצלחת הוולאר מונחת באופן שגרתי.הצלחת חייבת להיות ממש קרובה לקו פרשת המים, חייבת לכסות את התהליך האולנרי, והקצה הפרוקסימלי של הצלחת צריך להגיע לנקודת האמצע של הציר הרדיאלי.אם התנאים שלעיל לא מתקיימים, גודל הצלחת אינו מתאים, או ההפחתה אינה משביעת רצון, הפעולה עדיין לא מושלמת.

לסיבוכים רבים יש הרבה מה לעשות עם המיקום של הצלחת.אם הצלחת ממוקמת באופן רדיאלי מדי, סיבוכים הקשורים לכופף הלוסיס לונגוס סובלים מראש;אם הצלחת ממוקמת קרוב מדי לקו פרשת המים, flexor digitorum profundus עשוי להיות בסיכון.הפחתת שבר לעיוות העקירה הוולארית עלולה לגרום בקלות לצלחת הפלדה לבלוט לצד הוולארי וליצור קשר ישיר עם הגיד הכופף, ולבסוף להוביל לדלקת בגיד או אפילו לקרע.

לחולים אוסטאופורוטיים, מומלץ שהצלחת תהיה קרובה ככל האפשר לקו פרשת המים, אך לא לרוחבו..ניתן להשתמש בחוטי קירשנר לקיבוע התת-כונדרל הקרוב ביותר לאולנה, וחוטי קירשנר זה לצד זה ומסמרים וברגים הנעולים יכולים למעשה למנוע מהשבר תזוזה מחדש.

לאחר הנחת הצלחת בצורה נכונה, הקצה הפרוקסימלי מקובע באמצעות בורג, והחור האולנרי בקצה המרוחק של הצלחת מקובע באופן זמני בעזרת חוט קירשנר.בדיקת פלואורוסקופיה תוך ניתוחית אנטטרופוסטריורית, מבט לרוחב, גובה מפרק שורש כף היד 30° מבט רוחבי, לקביעת הפחתת שבר ומיקום קיבוע פנימי.אם מיקום הפלטה משביע רצון, אך חוט קירשנר נמצא במפרק, זה יוביל להתאוששות לא מספקת של הנטייה הוולרית, אשר ניתן לפתור על ידי איפוס הצלחת באמצעות "טכניקת קיבוע השבר הדיסטלי" (איור 2, ב).

אם זה מלווה בשברים גב ואולנריים (אגף אולנרי/גבי) ולא ניתן להפחית אותו במלואו תחת סגירה, ניתן להשתמש בשלוש הטכניקות הבאות:

1. פרונט את הקצה הפרוקסימלי של הרדיוס כדי להרחיק אותו מאתר השבר, ודחוף את שבר הפוסה הלונה לכיוון הקרפוס דרך גישת הרחבת PCR;

2. בצע חתך קטן בצד הגב של התא הרביעי והחמישי כדי לחשוף את שבר השבר, וקבע אותו עם ברגים בחור האולנרי ביותר של הצלחת.

3. קיבוע סגור לעור או זעיר פולשני בעזרת ארטרוסקופיה.

לאחר שהצמצום משביע רצון והפלטה ממוקמת נכון, הקיבוע הסופי פשוט יחסית.אם חוט קירשנר האולנרי הפרוקסימלי ממוקם נכון ואין ברגים בחלל המפרק, ניתן לקבל הפחתה אנטומית.

ניסיון בבחירת ברגים: עקב פיצול חמור של עצם קליפת המוח הגב, אורך הבורג עשוי להיות קשה למדידה מדויקת.ברגים ארוכים מדי עלולים לגרום לגירוי של הגיד, וברגים קצרים מדי אינם יכולים לתמוך ולקבע את שבר הגב.מסיבה זו, המחבר ממליץ להשתמש בברגי נעילה מושחלים ובברגי נעילה רב ציריים בתהליך הסטיילואיד הרדיאלי ובחור האולנרי ביותר, ולהשתמש בברגי נעילת מוט מלוטשים בשאר המצבים.שימוש בקצה קהה מונע גירוי של הגיד גם אם נעשה שימוש ביציאה הגבית.לקיבוע צלחת משתלבת פרוקסימלית, ניתן להשתמש בשני ברגים משתלבים + בורג אחד רגיל (המונח דרך האליפסה) לקיבוע.

4. סיכום הטקסט המלא:

קיבוע לוחית ציפורניים נעילה של שברים ברדיוס דיסטלי יכול להשיג יעילות קלינית טובה, שתלויה בעיקר בבחירת האינדיקציות ובמיומנויות כירורגיות מעולות.שימוש בשיטה זו יכול לקבל פרוגנוזה תפקודית מוקדמת טובה יותר, אך אין הבדל בתפקוד מאוחר יותר ובביצועי הדמיה בשיטות אחרות, שכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח דומה, והירידה אובדת בקיבוע חיצוני, קיבוע חוטי קירשנר מלעור וקיבוע גבס , זיהומים בדרכי מחט שכיחים יותר;ובעיות בגיד מותח שכיחות יותר במערכות קיבוע לוחות רדיוס דיסטלי.עבור חולים עם אוסטאופורוזיס, הפלטה הוולרית היא עדיין הבחירה הראשונה.