צלחת וולאר לשברים ברדיוס דיסטלי, יסודות, פרקטיות, מיומנויות, ניסיון!

נכון לעכשיו, קיימות שיטות טיפול שונות לשברים ברדיוס דיסטלי, כמו קיבוע גבס, הפחתה פתוחה וקיבוע פנימי, מסגרת קיבוע חיצונית וכו '. ביניהם קיבוע צלחות וולאר יכול להשיג השפעה מספקת יותר, אך ישנם דיווחים בספרות כי סיבוכיה גבוהים עד 16%. עם זאת, אם נבחרת לוחית הפלדה כראוי, ניתן להפחית ביעילות את שכיחות הסיבוכים. מאמר זה מסכם בקצרה את המאפיינים, האינדיקציות, ההתוויות והטכניקות הכירורגיות של טיפול בצלחות וולאריות בשברים ברדיוס דיסטלי.

1. ישנם שני יתרונות עיקריים של צלחת הצד של הדקל

A. זה יכול לנטרל את המרכיב של כוח האבזם. קיבוע עם ברגי קיבוע זוויתיים תומך בשבר הדיסטלי ומעביר את העומס לפיר הרדיאלי (איור 1). זה יכול להשיג תמיכה תת -מונדרית בצורה יעילה יותר. מערכת צלחות זו לא יכולה לא רק לתקן שברים תוך-מפרקיים דיסטליים, אלא גם יכולה לשחזר ביעילות את המבנה האנטומי של עצם תת-קונדרלית תוך-מפרקית דרך קיבוע PEG/בורג "בצורת מאוורר". עבור מרבית סוגי השברים ברדיוס הדיסטלי, מערכת גג זו מספקת יציבות מוגברת המאפשרת גיוס מוקדם.

תמונה 1, א, לאחר שחזור תלת ממדי של שבר רדיוס דיסטלי טיפוסי, שימו לב למידת הדחיסה הגבית; B, הפחתה וירטואלית של השבר, יש לתקן את הפגם ולתמוך בה על ידי צלחת; C, תצוגה לרוחב לאחר קיבוע DVR, החץ מציין העברת עומס.

B. השפעה ללא רקמות רכות: קיבוע צלחת הוולאר נמצא מעט מתחת לקו פרשת המים, בהשוואה לצלחת הגב, הוא יכול להפחית את הגירוי לגיד, ויש שטח זמין יותר, שיכול להימנע בצורה יעילה יותר מהשתל והגיד. קשר ישיר. בנוסף, ניתן לכסות את מרבית השתלים על ידי ריבוע הפונטור.

2. אינדיקציות והתוויות נגד לטיפול ברדיוס דיסטלי עם צלחת וולאר

א. שיחות: לכישלון הפחתה סגורה של שברים חוץ-מפרקיים, התנאים הבאים מתרחשים, כמו זווית הגב העולה על 20 מעלות, דחיסת גב העולה על 5 מ"מ, רדיוס דיסטלי המתקצר יותר מ- 3 מ"מ, ועקירת שברים שברים דיסטליים העולים על 2 מ"מ; העקירה של השבר הפנימי גדולה מ- 2 מ"מ; בשל צפיפות העצם הנמוכה, קל לגרום לעקירה מחודשת, כך שהוא יחסית מתאים יותר לקשישים.

ב. התוויות נגד: שימוש בחומרי הרדמה מקומיים, מחלות זיהומיות מקומיות או מערכתיות, מצב עור ירוד בצד הוולרי של פרק כף היד; מסת עצם וסוג השבר באתר השבר, סוג שבר גב כמו שבר ברטון, שבר במפרק רדיוקארפלי וניתוק, שבר תהליכי רדיוס פשוט, שבר נטייה קטן של שולי הנצף.

עבור חולים עם פגיעות בעלות אנרגיה גבוהה כמו שברים קומניים חמורים תוך מפרק או אובדן עצם קשה, מרבית החוקרים אינם ממליצים על שימוש בצלחות וולאר, מכיוון ששברים דיסטליים כאלה מועדים לנמק כלי הדם וקשים להשגת הפחתה אנטומית. עבור חולים עם שברי שברים מרובים ועקירה משמעותית ואוסטאופורוזיס קשה, קשה להיות יעיל של צלחת וולאר. יתכנו בעיות עם תמיכה תת -קונדרלית בשברים דיסטליים, כמו חדירת בורג לחלל המפרק. ספרות שנערכה לאחרונה דיווחה כי כאשר טופלו 42 מקרים של שברים תוך-מפרקיים בצלחות וולאר, לא חדרו ברגים מפרקים לחלל המפרקי, שהיה קשור בעיקר למיקום הלוחות.

3. מיומנויות כירורגיות

מרבית הרופאים משתמשים בקיבוע צלחות וולאר לשברים ברדיוס דיסטלי בדרכים וטכניקות דומות. עם זאת, כדי להימנע באופן יעיל מההתרחשות של סיבוכים לאחר הניתוח, נדרשת טכניקה כירורגית מעולה, למשל, ניתן להשיג את ההפחתה על ידי שחרור הדחיסה של גוש השבר ושיקום המשכיות העצם הקליפת המוח. ניתן להשתמש בקיבוע זמני עם 2-3 חוטי קירשנר. לגבי גישה לשימוש, המחבר ממליץ על PCR (Flexor Carpi Radialis) להרחיב את הגישה הוולרית.

קיבוע זמני עם שני חוטי קירשנר, שימו לב כי הנטייה הוולרית והמשטח המפרקי אינם משוחזרים במלואם בשלב זה;

B, חוט קירשנר מתקן את הצלחת באופן זמני, שים לב לקיבוע הקצה הדיסטלי של הרדיוס בשלב זה (טכניקת קיבוע שבר שבר דיסטלי), החלק הפרוקסימלי של הצלחת נמשך לעבר הפיר הרדיאלי כדי לשחזר את הנטייה הוולאר.

C, המשטח המפרקי מכוון עדין תחת ארתרוסקופיה, בורג/סיכת הנעילה הדיסטלית ממוקם והרדיוס הפרוקסימלי מופחת סוף סוף ותוקן.

נקודות מפתחגישה: חתך העור הדיסטלי מתחיל בקפל העור של פרק כף היד, וניתן לקבוע את אורכו בהתאם לסוג השבר. גיד ה- Flexor Carpi Radialis והנדן שלו נבדקים דיסטלי לעצם הקרפלית וכמה שיותר פרוקסימלי. משיכת גיד הפלקסור קרפי רדיאליס לצד האולנרי מגנה על קומפלקס העצב החציוני ועל גיד הפלקסור. מרחב הפארונה נחשף, כאשר ה- Pronator Quadratus ממוקם בין Flexor Hallucis Longus (Ulnar) לעורק הרדיאלי (רדיאלי). חתך נעשה בצד הרדיאלי של רביעית הפרונאטור, והותיר חלק מחובר לרדיוס לשחזור מאוחר יותר. משיכת ריבוע הפונטור לצד האולנרי חושפת באופן מלא יותר את הזווית האולנרית הוולרית של הרדיוס.

עבור סוגי שברים מורכבים, מומלץ לשחרר את ההכנסה הדיסטלית של שריר Brachioradialis, שיכול לנטרל את משיכתו בתהליך הסטילואידי הרדיאלי. בשלב זה, ניתן לחתוך את נדן הוולאר של תא הגב הראשון כדי לחשוף את חסימת השבר הדיסטלי את הצד הרדיאלי ואת התהליך הסטילואידי הרדיאלי, לסובב באופן פנימי את הפיר הרדיאלי כדי להיפרד מאתר השבר, ואז השתמש בחוטי קירשנר כדי להפחית את גוש השבר המפרקי. עבור שברים פנים-מפרקיים מורכבים, ניתן להשתמש בארתרוסקופיה כדי לסייע בהפחתה, הערכה וכוונון עדין של שברי השבר.

לאחר סיום ההפחתה, צלחת הוולאר ממוקמת באופן שגרתי. הצלחת חייבת להיות קרובה לקו פרשת המים, חייבת לכסות את תהליך האולנאר, והקצה הפרוקסימלי של הצלחת צריך להגיע לנקודת האמצע של הפיר הרדיאלי. אם התנאים לעיל אינם מתקיימים, גודל הצלחת אינו מתאים או שההפחתה אינה מספקת, הפעולה עדיין אינה מושלמת.

סיבוכים רבים קשורים למקום בו מונח הצלחתו אם הצלחת ממוקמת באופן רדיאלי מדי, נוטים מראש סיבוכים הקשורים להזרת הפלקסור לונגוס; אם הצלחת ממוקמת קרוב מדי לקו פרשת המים, ה- flexor digitorum profundus עשוי להיות בסיכון. הפחתת שברים לעיוות העקירה הנצפית עשויה בקלות לגרום ללוח הפלדה לבלוט לצד הוולאר ולפנות ישירות את גיד הפלקסור, ובסופו של דבר להוביל לדלקת גידול או אפילו לקרע.

עבור חולים אוסטאופורוטיים, מומלץ שהצלחת תהיה קרובה ככל האפשר לקו פרשת המים, אך לא על פניוו ניתן להשתמש בחוטי קירשנר לתיקון התת-קונדרלי הקרוב ביותר לאולנה, ואת חוטי קירשנר זה לצד זה ונעילת ציפורניים וברגים יכולים למנוע ביעילות את השבר מחדש.

לאחר ממוקם את הצלחת כראוי, הקצה הפרוקסימלי קבוע עם בורג, והחור האולנרי בקצה הרחוק של הצלחת קבוע באופן זמני עם חוט קירשנר. מבט פלואורוסקופיה תוך -ניתוחי אנטרופוסטריור, מבט לרוחב, גובה מפרק שורש כף היד 30 מעלות לרוחב, כדי לקבוע הפחתת שברים ומיקום קיבוע פנימי. אם מיקום הצלחת משביע רצון, אך חוט הקירשנר נמצא במפרק, הוא יוביל להתאוששות לא מספקת של נטיית הוולאר, שניתן לפתור על ידי איפוס הצלחת דרך "טכניקת קיבוע השברים הדיסטליים" (איור 2, ב).

אם זה מלווה בשברים גביים ואולנריים (אגרוף מתים של אולנאר/גב) ולא ניתן להפחית במלואו תחת הסגירה, ניתן להשתמש בשלוש הטכניקות הבאות:

1. פרט את הקצה הפרוקסימלי של הרדיוס כדי להרחיק אותו מאתר השבר, ולדחוף את שבר הפוסה המשוגע לכיוון הקרפיון דרך גישת הרחבת ה- PCR;

2. בצע חתך קטן בצד הגב של התא הרביעי והחמישי כדי לחשוף את שבר השבר, ולתקן אותו עם ברגים בחור האולנרי ביותר של הצלחת.

3. קיבוע סגור או זעיר פולשני בעזרת ארתרוסקופיה.

לאחר שההפחתה מספקת והצלחת ממוקמת כראוי, הקיבוע הסופי פשוט יחסית. אם חוט הקירשנר האולנרי הפרוקסימלי ממוקם כראוי ואף ברגים אינם בחלל המפרק, ניתן להשיג הפחתה אנטומית.

חווית בחירת בורג: בשל המפקח הקשה של עצם קליפת המוח הגבי, אורך הבורג עשוי להיות קשה למדידה במדויק. ברגים ארוכים מדי עלולים לגרום לגירוי של הגיד, וברגים קצרים מדי אינם יכולים לתמוך ולתקן את שבר הגב. מסיבה זו, המחבר ממליץ להשתמש בברגי נעילה הברגה וברגי נעילה רב -אקסיאלית בתהליך הסטילואידי הרדיאלי ובחור האולנרי ביותר, ובשתמש בברגי נעילה מוטות מלוטשים בשאר המיקומים. השימוש בקצה בוטה נמנע מגירוי של הגיד גם אם משתמשים ביציאת הגב. לצורך קיבוע צלחות משתלבות פרוקסימליות, ניתן להשתמש בשני ברגים משתלבים + בורג רגיל אחד (המונח דרך האליפסה) לקיבוע.

4. סיכום הטקסט המלא:

קיבוע צלחות ציפורניים נעילה של שברים ברדיוס דיסטלי יכול להשיג יעילות קלינית טובה, שתלויה בעיקר בבחירת האינדיקציות ובמיומנויות הכירורגיות המעולות. השימוש בשיטה זו יכול להשתפר פרוגנוזה תפקודית מוקדמת, אך אין הבדל בתפקוד המאוחר יותר וביצועי ההדמיה בשיטות אחרות, שכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח דומה, וההפחתה אבודה בקיבוע חיצוני, קיבוע חוט קירשנר פרו -קוטני, וקיבוע טיח, זיהומי דרכי המחט שכיחים יותר; ובעיות גיד של Extensor נפוצות יותר במערכות קיבוע צלחות רדיוס דיסטליות. עבור חולים עם אוסטאופורוזיס, צלחת הוולאר היא עדיין הבחירה הראשונה.