פלטה וולרית לשברים ברדיוס דיסטלי, יסודות, פרקטיות, מיומנויות, ניסיון!

כיום, קיימות שיטות טיפול שונות לשברים ברדיוס הדיסטלי, כגון קיבוע גבס, קיבוע פתוח וקיבוע פנימי, מסגרת קיבוע חיצונית וכו'. ביניהן, קיבוע באמצעות פלטה וולרית יכול להשיג אפקט משביע רצון יותר, אך ישנם דיווחים בספרות לפיהם סיבוכיו גבוהים עד 16%. עם זאת, אם פלטת הפלדה נבחרת כראוי, ניתן להפחית ביעילות את שכיחות הסיבוכים. מאמר זה מסכם בקצרה את המאפיינים, האינדיקציות, התוויות נגד וטכניקות כירורגיות של טיפול בשברים ברדיוס הדיסטלי באמצעות פלטה וולרית.

1. ישנם שני יתרונות עיקריים של צלחת צד כף היד

א. זה יכול לנטרל את רכיב כוח הכיפוף. קיבוע עם ברגי קיבוע בזווית תומך בשבר הדיסטלי ומעבירה את העומס לפיר הרדיאלי (איור 1). זה יכול להשיג תמיכה תת-סונדראלית בצורה יעילה יותר. מערכת פלטות זו יכולה לא רק לקבע ביציבות שברים תוך-מפרקיים דיסטליים, אלא גם לשקם ביעילות את המבנה האנטומי של עצם תת-סונדראלית תוך-מפרקית באמצעות קיבוע "בצורת מניפה" עם יתד/בורג. עבור רוב סוגי שברי הרדיוס הדיסטליים, מערכת גג זו מספקת יציבות מוגברת המאפשרת גיוס מוקדם.

תמונה 1, א, לאחר שחזור תלת-ממדי של שבר רדיוס דיסטלי כתוש טיפוסי, יש לשים לב למידת הדחיסה הגבית; ב, צמצום וירטואלי של השבר, יש לתקן את הפגם ולתמוך בו באמצעות פלטה; ג, מבט צדדי לאחר קיבוע באמצעות DVR, החץ מציין העברת עומס.

ב. פחות השפעה על רקמות רכות: קיבוע פלטת הוולארים נמצא מעט מתחת לקו פרשת המים, בהשוואה לפלטה הגבית, זה יכול להפחית את הגירוי של הגיד, ויש יותר מקום פנוי, מה שיכול למנוע בצורה יעילה יותר מגע ישיר בין השתל לגיד. בנוסף, רוב השתלים יכולים להיות מכוסים על ידי שריר הפרונטור הרביעי.

2. אינדיקציות והתוויות נגד לטיפול ברדיוס דיסטלי באמצעות פלטה וולרית

א. אינדיקציות: לכישלון של רדוקציה סגורה של שברים חוץ-מפרקיים, מתרחשים התנאים הבאים, כגון זווית גב גדולה מ-20°, דחיסה גב גדולה מ-5 מ"מ, קיצור רדיוס דיסטלי גדול מ-3 מ"מ, ותזוזה של שבר דיסטלי גדול מ-2 מ"מ; תזוזה של השבר הפנימי גדולה מ-2 מ"מ; בשל צפיפות העצם הנמוכה, קל לגרום לתזוזה חוזרת, ולכן הוא מתאים יחסית יותר לקשישים.

ב. התוויות נגד: שימוש בהרדמה מקומית, מחלות זיהומיות מקומיות או סיסטמיות, מצב עור לקוי בצד הוולרי של שורש כף היד; מסת עצם וסוג השבר באתר השבר, סוג שבר דורסאלי כגון שבר ברטון, שבר ופריקה של מפרק רדיוקרפלי, שבר פשוט בתהליך הסטילואידי של הרדיוס, שבר קטן של השוליים הוולריים.

עבור חולים עם פגיעות באנרגיה גבוהה כגון שברים תוך-מפרקיים חמורים או אובדן עצם חמור, רוב החוקרים אינם ממליצים על שימוש בפלטות וולריות, מכיוון ששברים דיסטליים כאלה נוטים לנמק כלי דם וקשה להשיג הפחתה אנטומית. עבור חולים עם שברי שבר מרובים, תזוזה משמעותית ואוסטאופורוזיס חמורה, קשה להשתמש בפלטה וולרית כדי להיות יעילה. ייתכנו בעיות בתמיכה תת-סב-סחונדרלית בשברים דיסטליים, כגון חדירת בורג לחלל המפרק. ספרות עדכנית דיווחה כי כאשר 42 מקרים של שברים תוך-מפרקיים טופלו באמצעות פלטות וולריות, לא חדרו ברגים מפרקיים לחלל המפרק, דבר שהיה קשור בעיקר למיקום הפלטות.

3. מיומנויות כירורגיות

רוב הרופאים משתמשים בקיבוע באמצעות פלטה וולרית לשברים ברדיוס הדיסטלי בדרכים וטכניקות דומות. עם זאת, כדי למנוע ביעילות סיבוכים לאחר הניתוח, נדרשת טכניקה כירורגית מעולה, לדוגמה, ניתן להשיג את הרדוקציה על ידי שחרור הדחיסה של בלוק השבר ושיקום הרציפות של עצם קליפת המוח. ניתן להשתמש בקיבוע זמני באמצעות 2-3 חוטי קירשנר. לגבי הגישה לשימוש, המחבר ממליץ על PCR (flexor carpi radialis) כדי להאריך את הגישה הוולרית.

א, קיבוע זמני באמצעות שני חוטי קירשנר, יש לשים לב כי נטיית הוולאר ומשטח המפרק אינם משוחזרים במלואם בשלב זה;

ב. חוט קירשנר מקבע את הפלטה באופן זמני, יש לשים לב לקיבוע הקצה הדיסטלי של הרדיוס בשלב זה (טכניקת קיבוע שברי שבר דיסטלי), החלק הפרוקסימלי של הפלטה נמשך לכיוון הפיר הרדיאלי כדי לשחזר את הנטייה הוולרית.

ג, משטח המפרק מכוון עדין תחת ארתרוסקופיה, בורג/פין הנעילה הדיסטלי ממוקם, והרדיוס הפרוקסימלי מצטמצם ומקובע לבסוף.

נקודות מפתחגישה: חתך העור הדיסטלי מתחיל בקפל העור של שורש כף היד, ואת אורכו ניתן לקבוע בהתאם לסוג השבר. גיד ה-flexor carpi radialis והנדן שלו נחתכים דיסטלי לעצם הקרפלית ובפרוקסימלי ככל האפשר. משיכת גיד ה-flexor carpi radialis לצד האולנרי מגינה על העצב המדיאני ועל קומפלקס גיד ה-flexor. חלל ה-Parona נחשף, כאשר ה-pronator quadratus ממוקם בין ה-flexor hallucis longus (ulnar) לעורק הרדיאלי (radial). החתך בוצע בצד הרדיאלי של ה-pronator quadratus, ומשאיר חלק מחובר לרדיוס לשחזור מאוחר יותר. משיכת ה-pronator quadratus לצד האולנרי חושפת בצורה מלאה יותר את זווית האולנרית הוולרית של הרדיוס.

עבור סוגי שברים מורכבים, מומלץ לשחרר את הכניסה הדיסטלית של שריר הברכיורדיאליס, שיכולה לנטרל את משיכתו על הזיז הרדיאלי. בשלב זה, ניתן לחתוך את מעטפת הוולאר של התא הגבי הראשון כדי לחשוף את השבר הדיסטלי (חסימת הצד הרדיאלי וזיז הרדיאלי), לסובב פנימית את הציר הרדיאלי כדי להיפרד מאתר השבר, ולאחר מכן להשתמש בחוטי קירשנר כדי להפחית את חסימת השבר התוך-מפרקי. עבור שברים תוך-מפרקיים מורכבים, ניתן להשתמש בארתרוסקופיה כדי לסייע בהפחתה, הערכה וכוונון עדין של שברי השבר.

לאחר השלמת הרדוקציה, ממוקמת באופן שגרתי פלטת הוולאר. על הפלטת להיות קרובה בדיוק לנקודת פרשת המים, לכסות את תהליך האולנרי, והקצה הפרוקסימלי של הפלטת צריך להגיע לנקודת האמצע של הציר הרדיאלי. אם התנאים הנ"ל אינם מתקיימים, גודל הפלטת אינו מתאים, או שהרדוקציה אינה משביעת רצון, הפעולה עדיין אינה מושלמת.

סיבוכים רבים קשורים במידה רבה למקום בו מניחים את הצלחתאם הפלטה ממוקמת בצורה רדיאלית מדי, קיימים סיבוכים הקשורים ל-flexor hallucis longus; אם הפלטה ממוקמת קרוב מדי לקו פרשת המים, ה-flexor digitorum profundus עלול להיות בסיכון. צמצום שבר לעיוות הוולרי של תזוזה עלולה בקלות לגרום לפלטה הפלדה לבלוט לצד הוולרי ולגעת ישירות בגיד הכופף, מה שמוביל בסופו של דבר לדלקת בגיד או אפילו לקרע.

עבור חולי אוסטאופורוזיס, מומלץ שהפלטה תהיה קרובה ככל האפשר לקו פרשת המים, אך לא לרוחבו.ניתן להשתמש בחוטי קירשנר כדי לקבע את התת-סב-כונדרלי הקרוב ביותר לאולנה, וחוטי קירשנר זה לצד זה, מסמרי וברגים נעילים יכולים למנוע ביעילות את תזוזת השבר מחדש.

לאחר שהפלטה מונחת כהלכה, הקצה הפרוקסימלי מקובע באמצעות בורג, וחור האולנרי בקצה הרחוק של הפלטה מקובע זמנית באמצעות חוט קירשנר. פלואורוסקופיה תוך ניתוחית מבט קדמי-אחורי, מבט צידי, גובה מפרק שורש כף היד מבט צידי 30°, לקביעת צמצום השבר ומיקום הקיבוע הפנימי. אם מיקום הפלטה משביע רצון, אך חוט קירשנר נמצא במפרק, הדבר יוביל להתאוששות לא מספקת של הנטייה הוולרית, דבר שניתן לפתור על ידי איפוס הפלטה באמצעות "טכניקת קיבוע שבר דיסטלי" (איור 2, ב').

אם היא מלווה בשברים גביים ואולנריים (אולנרי/דורסלי די פאנץ') ולא ניתן לצמצם אותה במלואה תחת סגירה, ניתן להשתמש בשלוש הטכניקות הבאות:

1. יש להטות את הקצה הפרוקסימלי של הרדיוס כדי להרחיק אותו מאתר השבר, ודחוף את שבר גומת הסהר לכיוון שורש כף היד באמצעות גישת הארכת PCR;

2. בצעו חתך קטן בצד הגבי של התאים הרביעי והחמישי כדי לחשוף את שבר השבר, וקבעו אותו בעזרת ברגים בחור האולנרי ביותר של הפלטה.

3. קיבוע סגור דרך העור או זעיר פולשני בעזרת ארתרוסקופיה.

לאחר שההפחתה משביעת רצון והפלטה מונחת כהלכה, הקיבוע הסופי פשוט יחסית. אם חוט קירשנר האולנרי הפרוקסימלי ממוקם כהלכה ואין ברגים בחלל המפרק, ניתן להשיג הפחתה אנטומית.

ניסיון בבחירת ברגיםעקב הריסוק החמור של עצם קליפת המוח הגבית, ייתכן שיהיה קשה למדוד במדויק את אורך הבורג. ברגים ארוכים מדי עלולים לגרום לגירוי של הגיד, וברגים קצרים מדי אינם יכולים לתמוך ולקבע את השבר הגבי. מסיבה זו, המחבר ממליץ להשתמש בברגי נעילה עם הברגה ובברגי נעילה רב-ציריים בפרוזדור הסטילואידי הרדיאלי ובחור האולנרי ביותר, ולהשתמש בברגי נעילה עם מוט מלוטשים בשאר המיקומים. שימוש בקצה קהה מונע גירוי של הגיד גם אם משתמשים ביציאה הגבית. לקיבוע צלחת משתלבת פרוקסימלית, ניתן להשתמש בשני ברגים משתלבים + בורג רגיל אחד (המונח דרך האליפסה) לקיבוע.

4. סיכום הטקסט המלא:

קיבוע באמצעות לוחית הציפורן נעילה וולרית לשברים ברדיוס הדיסטלי יכול להשיג יעילות קלינית טובה, התלויה בעיקר בבחירת האינדיקציות ובמיומנויות כירורגיות מעולות. שימוש בשיטה זו יכול להשיג פרוגנוזה תפקודית טובה יותר בשלב מוקדם, אך אין הבדל בתפקוד מאוחר יותר ובביצועי ההדמיה עם שיטות אחרות, שכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח דומה, וההפחתה אובדת בקיבוע חיצוני, קיבוע דרך חוט קירשנר דרך העור וקיבוע גבס, זיהומים בדרכי המחט שכיחים יותר; ובעיות בגיד האקסטנסור שכיחות יותר במערכות קיבוע לוחית רדיוס דיסטלי. עבור חולים עם אוסטאופורוזיס, לוחית הוולרית היא עדיין הבחירה הראשונה.