ציפורן תוך-מדולרית שוקית (גישה סופרפטלרית) לטיפול בשברים שוקיים

הגישה העל-פטלרית היא גישה כירורגית שונה לציפורן תוך-מדולרית השוקה במנח ברך מורחבת למחצה.ישנם יתרונות רבים, אך גם חסרונות, לביצוע ציפורן תוך-מדולרית של השוקה באמצעות הגישה העל-פטאלית בתנוחת הלוקס ולגוס.חלק מהמנתחים רגילים להשתמש ב-SPN כדי לטפל בכל שברי השוקה למעט שברים חוץ-מפרקיים של 1/3 הפרוקסימלי של השוקה.

האינדיקציות עבור SPN הן:

1. שברים מפורקים או מקטעים של גזע השוקה.2;

2. שברים של המטאפיזה השוקית הדיסטלית;

3. שבר של הירך או הברך עם הגבלה קיימת של כפיפה (למשל, מפרק ירך ניווני או איחוי, דלקת מפרקים ניוונית של הברך) או חוסר יכולת לכופף את הברך או הירך (למשל, פריקה אחורית של הירך, שבר של הצד השני עֶצֶם הַיָרֵך);

4. שבר השוקה בשילוב עם פגיעה בעור בגיד האינפרפאטלרי;

5. שבר שוק במטופל עם שוק שוק ארוך מדי (לעיתים קשה לראות את הקצה הפרוקסימלי של עצם השוק בבדיקת פלואורוסקופיה כאשר אורך השוקה חורג מאורך החצובה שדרכה יכולה לעבור פלואורוסקופיה).

היתרון של הטכניקה של תנוחת הברך המורחבת למחצה של ציפורן תוך-מדולרית לטיפול בדיאפיזה של אמצע השוק ושברים שוקיים דיסטליים טמון בפשטות המיקום מחדש ובקלות הפלואורוסקופיה.גישה זו מאפשרת תמיכה מצוינת לכל האורך של השוקה והפחתה סגיטלית קלה של השבר ללא צורך במניפולציה (איורים 1, 2).זה מבטל את הצורך בעוזר מיומן שיסייע בטכניקת הציפורן התוך-מדולרית.

איור 1: מיקום אופייני לטכניקת הציפורן התוך-מדולרית לגישה האינפרפאטלרית: הברך נמצאת במצב כפוף על חצובה חדירת פלואורוסקופית.עם זאת, מיקום זה יכול להחמיר יישור לקוי של בלוק השבר ודורש טכניקות הפחתה נוספות להפחתת שבר.

איור 2: לעומת זאת, תנוחת הברך המורחבת על רמפת הקצף מקלה על יישור בלוק השבר ועל המניפולציה שלאחר מכן.

טכניקות כירורגיות

שולחן / תנוחה המטופל שוכב בשכיבה על מיטה פלואורוסקופית.ניתן לבצע מתיחה בגפיים התחתונות, אך אינו הכרחי. השולחן וסקולרי מתאים היטב לציפורן תוך-מדולרית השוקה בגישה suprapatellar, אך אינו הכרחי.עם זאת, רוב המיטות להגדרת שברים או מיטות פלואורוסקופיות אינן מומלצות מכיוון שהן אינן מתאימות לציפורן תוך-מדולרית בגישה suprapatellar.

ריפוד הירך האיפסילטרלית עוזר לשמור על הגפה התחתונה במצב מסובב חיצוני.לאחר מכן נעשה שימוש ברמפת קצף סטרילית כדי להעלות את האיבר הפגוע מעל הצד הנגדי לצורך פלואורוסקופיה פוסטרולטרלי, ותנוחת מפרק ירך וברכיים מכופפת גם מסייעת בהנחיית הסיכה ומיקום הציפורן התוך-מדולרית.זווית הכיפוף האופטימלית של הברך עדיין נתונה במחלוקת, עם Beltran et al.מציע כיפוף של 10° ברך וקוביאק מציע כיפוף של 30° ברך.רוב החוקרים מסכימים שזוויות כיפוף הברך בטווחים אלה מקובלות.

עם זאת, Eastman et al.מצא שכאשר זווית הכיפוף של הברך גדלה בהדרגה מ-10° ל-50°, ההשפעה של הטלון הירך על החדירה דרך העור של המכשיר פחתה.לכן, זווית כיפוף גדולה יותר של הברך תסייע בבחירת תנוחת הכניסה הנכונה של הציפורן התוך-מדולרית ותיקון עיוותים זוויתיים במישור הסגיטלי.

פלואורוסקופיה

יש למקם את מכשיר ה-C-arm בצד הנגדי של השולחן מהאיבר הפגוע, ואם המנתח עומד בצד של הברך הפגועה, המוניטור צריך להיות בראש מכשיר ה-C-arm וליד. .זה מאפשר למנתח ולרדיולוג לצפות בקלות במוניטור, למעט כאשר יש להחדיר מסמר משתלב דיסטלי.למרות שלא חובה, המחברים ממליצים להעביר את זרוע ה-C לאותו צד ואת המנתח לצד הנגדי כאשר יש להנעים בורג משתלב מדיאלי.לחלופין, יש למקם את מכשיר ה-C-arm בצד הפגוע בזמן שהמנתח מבצע את ההליך בצד הנגדי (איור 3).זוהי השיטה הנפוצה ביותר בשימוש על ידי המחברים מכיוון שהיא מונעת את הצורך של המנתח לעבור מהצד המדיאלי לצד הצידי בעת הנעת מסמר הנעילה הדיסטלית.

איור 3: המנתח עומד בצד הנגדי של השוקה הפגועה כך שניתן להניע בקלות את הבורג המשולב המדיאלי.התצוגה ממוקמת מול המנתח, בראש זרוע ה-C.

כל תצוגות פלואורוסקופיות anteroposterior ו-medial-lateral מתקבלות מבלי להזיז את האיבר הפגוע.כך נמנע תזוזה של מקום השבר שאופס לפני שהשבר תוקן לחלוטין.בנוסף, ניתן לקבל תמונות לכל אורכה של השוקה מבלי להטות את זרוע ה-C בשיטה שתוארה לעיל.

חתך בעור מתאימים גם חתכים מוגבלים וגם חתכים מורחבים.הגישה העל-פטלרית מלעורית לציפורן תוך-מדולרית מבוססת על שימוש בחתך של 3 ס"מ לנעילת הציפורן.רוב החתכים הניתוחיים הללו הם אורכיים, אך הם יכולים להיות גם רוחביים, כפי שהומלץ על ידי ד"ר מורנדי, והחתך המורחב בשימוש על ידי ד"ר טורנטה ואחרים מיועד לחולים עם תת הלקות משולבת של הפיקה, שיש להם בעיקר פרפאטלר מדיאלי או צדדי. גִישָׁה.איור 4 מציג את החתכים השונים.

איור 4: איור של גישות שונות של חתך ניתוחי.1- גישת רצועות טרנספאטלריות על-ראש;2- גישת רצועות Parapatellar;3- גישת רצועות parapatellar עם חתך מוגבל מדיאלי;4- גישת רצועה ממושכת של חתך ממושך;5- גישת רצועות parapatellar לרוחב.החשיפה העמוקה של גישת הרצועה הפרפאטלרית יכולה להיות דרך המפרק או מחוץ לבורסה המפרק.

חשיפה עמוקה

הגישה העל-עורית מבוצעת בעיקר על ידי הפרדה אורכית של גיד הארבע ראשי עד שהפער יכול להכיל את המעבר של מכשירים כגון ציפורניים תוך-מדולריות.גישת הרצועה הפרפאטלרית, העוברת ליד שריר הארבע ראשי, עשויה להיות מסומנת גם לטכניקת הציפורן התוך-מדולרית השוקה.מחט טרוקר קהה וצינורית מועברים בזהירות דרך מפרק הפטלופמורלי, הליך המנחה בעיקר את נקודת הכניסה הקדמית-עליונה של הציפורן התוך-מדולית השוקה באמצעות הטרוקר הירך.ברגע שהטרוקר ממוקם נכון, יש לאבטח אותו למקומו כדי למנוע נזק לסחוס המפרק של הברך.

ניתן להשתמש בגישת חתך טרנסליגמנטוס גדול בשילוב עם חתך עור parapatellar עם אקסטנציה יתר, בגישה מדיאלית או צידית.למרות שחלק מהמנתחים אינם משמרים את הבורסה שלמה תוך ניתוחי, Kubiak et al.מאמינים שיש לשמר את הבורסה בשלמותה ולחשוף מבנים חוץ מפרקיים בצורה מספקת.תיאורטית, זה מספק הגנה מצוינת על מפרק הברך ומונע נזקים כגון דלקת בברך.

הגישה שתוארה לעיל כוללת גם פריקת חצי פי של הפיקה, מה שמפחית את לחץ המגע על המשטחים המפרקים במידה מסוימת.כאשר קשה לבצע הערכת מפרק פטלופמורלית עם חלל מפרק קטן ומכשיר להארכת ברך מוגבל משמעותית, הכותבים ממליצים שניתן יהיה לפרק את הפיקה למחצה על ידי הפרדת רצועות.החתך הרוחבי החציוני, לעומת זאת, מונע פגיעה ברצועות התומכות, אך קשה לבצע תיקון פציעת ברך מוצלח.

נקודת הכניסה למחט SPN זהה לזו של הגישה האינפרפאטלרית.פלואורוסקופיה קדמית ולרוחב במהלך החדרת המחט מבטיחה שנקודת החדרת המחט נכונה.על המנתח לוודא שהמחט המנחה לא מונעת יותר מדי מאחור לתוך השוקה הפרוקסימלית.אם הוא מונע עמוק מדי מאחור, יש למקם אותו מחדש בעזרת מסמר חוסם תחת פלואורוסקופיה עטרה אחורית.בנוסף, Eastman et al.מאמינים כי קידוח סיכת הכניסה במנח ברך כפוף בולט מסייע במיקום מחדש של השבר לאחר מכן במצב היפר-extended.

כלי צמצום

כלים מעשיים להפחתה כוללים מלקחיים להפחתת נקודות בגדלים שונים, הרמת עצם הירך, מכשירי קיבוע חיצוניים ומקבעים פנימיים לקיבוע שברי שברים קטנים עם לוחית קליפת מוח אחת.ניתן להשתמש בחסימת ציפורניים גם לתהליך ההפחתה שהוזכר לעיל.פטישי הפחתה משמשים לתיקון זווית סגיטלית ועיוותים בעקירה רוחבית.

שתלים

יצרנים רבים של מקבעים פנימיים אורטופדיים פיתחו מערכות שימוש מכוונות כדי להנחות את המיקום הסטנדרטי של ציפורניים תוך-מדולריות של השוק.הוא כולל זרוע מיקום מורחבת, מכשיר למדידת אורך סיכה מונחה ומרחיב מדולרי.חשוב מאוד שסיכות הטרוקר וסיכות הטרוקר הקהות יגנו היטב על הגישה לציפורן תוך-מדולרית.המנתח חייב לאשר מחדש את מיקומו של הצינורית כך שלא תתרחש פגיעה במפרק הפטלופמורלי או במבנים periarticular עקב קרבה קרובה מדי להתקן הנהיגה.

ברגים נעילה

על המנתח לוודא שמספר מספיק של ברגים נעילה מוכנסים כדי לשמור על הפחתה משביעת רצון.קיבוע של שברי שברים קטנים (פרוקסימליים או דיסטליים) מתבצע באמצעות 3 ברגים או יותר נעילה בין שברי שברים סמוכים, או עם ברגים בעלי זווית קבועה בלבד.הגישה העל-פטאלית לטכניקת הציפורן התוך-מדולרית של השוקה דומה לגישה האינפר-פטלרית מבחינת טכניקת הנעת הברגים.ברגים נעילה מונעים בצורה מדויקת יותר תחת פלואורוסקופיה.

סגירת פצע

יניקה עם מעטפת חיצונית מתאימה במהלך הרחבה מסירה שברי עצם חופשיים.יש להשקות היטב את כל הפצעים, במיוחד את אתר הניתוח של הברך.לאחר מכן נסגרים גיד הארבע ראשי או שכבת הרצועה והתפר במקום הקרע, ולאחר מכן סגירת הדרמיס והעור.

הסרת הציפורן התוך-מדולרית

האם ניתן להסיר ציפורן תוך-מדולרית שוקית המונעת באמצעות גישה על-פטלרית באמצעות גישה כירורגית אחרת נותרה שנויה במחלוקת.הגישה הנפוצה ביותר היא הגישה העל-מפרקית הטרנסיקולרית להסרת ציפורניים תוך-מדולרית.טכניקה זו חושפת את הציפורן על ידי קידוח דרך תעלת הציפורן התוך-מדולרית על-ידי שימוש במקדחה חלולה 5.5 מ"מ.כלי הסרת הציפורניים מונעים לאחר מכן דרך הערוץ, אך תמרון זה יכול להיות קשה.הגישות הפראפאטלריות והאינפרפאטלריות הן שיטות חלופיות להסרת ציפורניים תוך-מדולריות.

סיכונים הסיכונים הכירורגיים של הגישה העל-פטאלית לטכניקת הציפורן התוך-מדולרית הם פגיעה רפואית בפיקה ובסחוס הטלוס הירך, פגיעה רפואית במבנים תוך-מפרקיים אחרים, זיהום במפרקים ופסולת תוך מפרקית.עם זאת, יש חוסר בדיווחי מקרה קליניים תואמים.חולים עם כונדרומלסיה יהיו מועדים יותר לפציעות סחוס הנגרמות רפואית.נזק רפואי למבני משטח מפרקי הפיקה והפמורל מהווה דאגה עיקרית למנתחים המשתמשים בגישה כירורגית זו, במיוחד בגישה הטרנסטיקולרית.

נכון להיום, אין ראיות קליניות סטטיסטיות על היתרונות והחסרונות של טכניקת הציפורן התוך-מדולרית של עצם השוק השוקית עם הרחבה למחצה.