ציפורן תוך-מוחית בשוקה (גישה סופראפטלרית) לטיפול בשברים בשוקה

הגישה הסופרפטלרית היא גישה כירורגית שונה לניתוח מסמר תוך-מוחי של עצם השוקה (Tibia nail) במנח ברך מושט למחצה. ישנם יתרונות רבים, אך גם חסרונות, לביצוע מסמר תוך-מוחי של עצם השוקה באמצעות הגישה הסופרפטלרית במנח ההולוס ולגוס. חלק מהמנתחים רגילים להשתמש ב-SPN לטיפול בכל שברי השוקה למעט שברים חוץ-מפרקיים של השליש הפרוקסימלי של עצם השוקה.

האינדיקציות ל-SPN הן:

1. שברים מפורקים או מקטעיים של גזע השוקה. 2;

2. שברים במטאפיזה הדיסטלית של עצם השוקה;

3. שבר של הירך או הברך עם מגבלה קיימת של כיפוף (למשל, ניוון או איחוי מפרק הירך, דלקת מפרקים ניוונית של הברך) או חוסר יכולת לכופף את הברך או הירך (למשל, פריקה אחורית של הירך, שבר של עצם הירך השמוכה);

4. שבר בשוקה בשילוב עם פגיעה בעור בגיד התת-פטלר;

5. שבר בשוקה אצל מטופל עם שוקה ארוכה מדי (הקצה הפרוקסימלי של שוקה קשה לעיתים קרובות לראייה תחת פלואורוסקופיה כאשר אורך שוקה עולה על אורך החצובה שדרכה ניתן לעבור בפלואורוסקופיה).

היתרון של טכניקת הציפורן התוך-מוחית של עצם השוקה במנח ברך מורחבת למחצה לטיפול בשברים בדיאפיזה אמצעית של עצם השוקה ובשברים דיסטליים של עצם השוקה טמון בפשטות שינוי המיקום וקלות הפלואורוסקופיה. גישה זו מאפשרת תמיכה מצוינת לכל אורך עצם השוקה והפחתה סגיטלית קלה של השבר ללא צורך במניפולציה (איורים 1, 2). זה מבטל את הצורך בעוזר מיומן שיסייע בטכניקת הציפורן התוך-מוחית.

איור 1: מיקום אופייני לטכניקת הציפורן התוך-מוחית בגישה התת-פטלרית: הברך נמצאת במצב כפוף על חצובה הניתנת לחדירה פלואורוסקופית. עם זאת, מיקום זה יכול להחריף יישור לקוי של בלוק השבר ודורש טכניקות רדוקציה נוספות להפחתת שבר.

איור 2: לעומת זאת, תנוחת הברך המושטת על רמפת הספוג מקלה על יישור בלוק השבר והמניפולציה שלאחר מכן.

טכניקות כירורגיות

שולחן / תנוחה המטופל שוכב על גבו על מצע פלואורוסקופי. ניתן לבצע מתיחה של הגפה התחתונה, אך אין צורך בכך. שולחן כלי הדם מתאים היטב למסמר תוך-מוחי של השוקה בגישה סופראפטלרית, אך אינו הכרחי. עם זאת, רוב מיטות קיבוע השברים או מיטות הפלואורוסקופיות אינן מומלצות מכיוון שהן אינן מתאימות למסמר תוך-מוחי של השוקה בגישה סופראפטלרית.

ריפוד הירך האפסילטרלית מסייע לשמור על הגפה התחתונה במצב מסובב כלפי חוץ. לאחר מכן משתמשים ברמפת ספוג סטרילית כדי להרים את הגפה הפגועה מעל הצד הנגדי לצורך פלואורוסקופיה אחורית-צדדית, ותנוחת ירך וברך כפופות מסייעת גם בהכוונת מיקום הסיכה והמסמר התוך-מוחי. זווית כיפוף הברך האופטימלית עדיין שנויה במחלוקת, כאשר בלטראן ועמיתיו מציעים כיפוף ברך של 10° וקוביאק מציעים כיפוף ברך של 30°. רוב החוקרים מסכימים כי זוויות כיפוף ברך בטווחים אלה מקובלות.

עם זאת, איסטמן ועמיתיו מצאו שככל שזווית כיפוף הברך הוגדלה בהדרגה מ-10° ל-50°, כך פחתה ההשפעה של טופר הירך על החדירה התת-עורית של המכשיר. לכן, זווית כיפוף ברך גדולה יותר תסייע בבחירת מיקום כניסת המסמר התוך-מוחי הנכון ובתיקון עיוותים זוויתיים במישור הסגיטלי.

פלואורוסקופיה

יש להציב את מכשיר ה-C-arm בצד הנגדי של השולחן ביחס לגפה הפגועה, ואם המנתח עומד בצד הברך הפגועה, הצג צריך להיות בראש מכשיר ה-C-arm ובקרבתו. זה מאפשר למנתח ולרדיולוג לצפות בקלות במוניטור, למעט כאשר יש להכניס מסמר נעילה דיסטלי. למרות שזה לא חובה, המחברים ממליצים להזיז את מכשיר ה-C-arm לאותו צד ואת המנתח לצד הנגדי כאשר יש להכניס בורג נעילה מדיאלי. לחלופין, יש להציב את מכשיר ה-C-arm בצד הפגוע בזמן שהמנתח מבצע את ההליך בצד הנגדי (איור 3). זוהי השיטה הנפוצה ביותר בשימוש על ידי המחברים משום שהיא מונעת את הצורך של המנתח לעבור מהצד המדיאלי לצד הצידי בעת הכנסת מסמר הנעילה הדיסטלי.

איור 3: המנתח עומד בצד הנגדי של עצם השוקה הפגועה כך שניתן יהיה להניע בקלות את הבורג המשולב המדיאלי. הצג ממוקם מול המנתח, בראש זרוע ה-C.

כל התמונות הפלואורוסקופיות הקדמיות-אחוריות והמדיאליות-לטרליות מתקבלות מבלי להזיז את הגפה הפגועה. זה מונע תזוזה של אתר השבר שאופס לפני שהשבר תוקן לחלוטין. בנוסף, ניתן לקבל תמונות של אורך מלא של עצם השוקה מבלי להטות את זרוע ה-C בשיטה שתוארה לעיל.

חתך בעור חתכים מוגבלים וחתכים מורחבים כראוי מתאימים. הגישה הסופרפטלרית התת-עורית לציפורן תוך-מוחית מבוססת על שימוש בחתך של 3 ס"מ לדחיפה של הציפורן. רוב החתכים הכירורגיים הללו הם אורכיים, אך הם יכולים להיות גם רוחביים, כפי שהומלץ על ידי ד"ר מוראנדי, והחתך המורחב בו משתמשים ד"ר טורנטה ואחרים מיועד לחולים עם תת-פריקה פיקתית משולבת, בעלי גישה פאראפטלרית בעיקר מדיאלית או צידית. איור 4 מציג את החתכים השונים.

איור 4: איור של גישות חתך כירורגיות שונות. 1- גישת רצועה פאראפטלרית טרנספטלרית סופראפטלרית; 2- גישת רצועה פאראפטלרית; 3- גישת רצועה פאראפטלרית בחתך מוגבל מדיאלי; 4- גישת רצועה פאראפטלרית בחתך ממושך מדיאלי; 5- גישת רצועה פאראפטלרית צידית. החשיפה העמוקה של גישת הרצועה הפאראפטלרית יכולה להיות דרך המפרק או מחוץ לבורסה של המפרק.

חשיפה עמוקה

הגישה הסופרפטלרלית התת-עורית מבוצעת בעיקר על ידי הפרדה אורכית של גיד הארבע ראשי עד שהרווח יכול להכיל מעבר של מכשירים כגון מסמרים תוך-מוחיים. גישת הרצועה הפאראפטלרית, העוברת ליד שריר הארבע ראשי, עשויה להיות אינדיקציה גם לטכניקת מסמר תוך-מוחי של השוקה. מחט טרוקאר קהה וקנולה מועברות בזהירות דרך מפרק הפטלופמורלי, הליך שמנחה בעיקר את נקודת הכניסה הקדמית-עליונה של מסמר תוך-מוחי של השוקה באמצעות טרוקאר הירך. לאחר שהטרוקאר ממוקם כהלכה, יש לאבטח אותו למקומו כדי למנוע נזק לסחוס המפרקי של הברך.

ניתן להשתמש בגישת חתך טרנסליגמנטי גדול בשילוב עם חתך עור פאראפטלרי בהיפר-אקסטנציה, בגישה מדיאלית או לטראלית. למרות שחלק מהמנתחים אינם משמרים את הבורסה שלמה במהלך הניתוח, קוביאק ועמיתיו סבורים שיש לשמר את הבורסה שלמה ולחשוף כראוי מבנים חוץ-מפרקיים. תיאורטית, זה מספק הגנה מצוינת למפרק הברך ומונע נזקים כגון זיהום בברך.

הגישה שתוארה לעיל כוללת גם פריקה חלקית של הפיקה, אשר מפחיתה במידה מסוימת את לחץ המגע על המשטחים המפרקיים. כאשר קשה לבצע הערכה של מפרק הפטלופמורלי עם חלל מפרק קטן ומכשיר הארכת ברך מוגבל משמעותית, המחברים ממליצים שניתן יהיה לפרוק את הפיקה למחצה על ידי הפרדת רצועות. החתך הרוחבי החציוני, לעומת זאת, מונע נזק לרצועות התומכות, אך קשה לבצע תיקון מוצלח של פגיעה בברך.

נקודת הכניסה של מחט SPN זהה לזו של הגישה התת-פטלרית. פלואורוסקופיה קדמית וצידית במהלך החדרת המחט מבטיחה שנקודת הכניסה נכונה. על המנתח לוודא שהמחט המכוונת אינה מוחדרת עמוק מדי אחורית לתוך עצם השוקה הפרוקסימלית. אם היא מוחדרת עמוק מדי אחורית, יש למקם אותה מחדש בעזרת מסמר חסימה תחת פלואורוסקופיה קורונלית אחורית. בנוסף, איסטמן ועמיתיו סבורים שקידוח פין הכניסה בתנוחת ברך כפופה בולטת מסייע במיקום מחדש של השבר לאחר מכן במצב היפר-אקסטנדד.

כלי צמצום

כלים מעשיים לרדוקציה כוללים מלקחיים להפחתה נקודתית בגדלים שונים, מרימים עצם הירך, התקני קיבוע חיצוניים וקיבועים פנימיים לקיבוע שברי שבר קטנים באמצעות לוחית קורטיקלית אחת. ניתן להשתמש גם במסמרי חסימה בתהליך הרדוקציה שהוזכר לעיל. פטישי רדוקציה משמשים לתיקון זווית סגיטלית ועיוותים של תזוזה רוחבית.

שתלים

יצרנים רבים של קיבועים פנימיים אורתופדיים פיתחו מערכות שימוש מכשוריות כדי להנחות את המיקום הסטנדרטי של מסמרים תוך-מוחיים בשוקה. זה כולל זרוע מיקום מורחבת, מכשיר למדידת אורך סיכה מודרך ומרחיב מדולרי. חשוב מאוד שהטרוקר ופיני הטרוקר הקהים יגנו היטב על הגישה למסמר התוך-מוחי. על המנתח לאשר מחדש את מיקום הקנולה כדי שלא תתרחש פגיעה במפרק הפטלופמורלי או במבנים הפריארטיקולריים עקב קרבה רבה מדי למכשיר ההנעה.

ברגי נעילה

על המנתח לוודא שמוכנסים מספר מספיק של ברגי נעילה כדי לשמור על קיצוץ משביע רצון. קיבוע של שברי שבר קטנים (פרוקסימליים או דיסטליים) מתבצע באמצעות 3 ברגי נעילה או יותר בין שברי שבר סמוכים, או באמצעות ברגים בזווית קבועה בלבד. הגישה הסופרפטלרית לטכניקת המסמר התוך-מחציתי של השוקה דומה לגישה התת-פטלרית מבחינת טכניקת הברגה. ברגי נעילה מוחדרים בצורה מדויקת יותר תחת פלואורוסקופיה.

סגירת פצע

שאיבה עם מעטפת חיצונית מתאימה במהלך הרחבה מסירה שברי עצם חופשיים. יש להשקות היטב את כל הפצעים, במיוחד את אזור הניתוח בברך. לאחר מכן נסגרים שכבת הגיד או הרצועה של הארבע ראשי והתפר באתר הקרע, ולאחר מכן סגירת הדרמיס והעור.

הסרת הציפורן התוך-מחצית

השאלה האם ניתן להסיר מסמר תוך-מוחי של עצם השוקה (Tibial fireblade) באמצעות גישה כירורגית אחרת נותרה שנויה במחלוקת. הגישה הנפוצה ביותר היא הגישה הסופר-פטלרית הטרנס-ארטיקולרית להסרת מסמר תוך-מוחי. טכניקה זו חושפת את הציפורן על ידי קידוח דרך תעלת הציפורן התוך-מוחי הסופר-פטלרית באמצעות מקדח חלול 5.5 מ"מ. לאחר מכן, כלי הסרת הציפורן מוחדר דרך התעלה, אך תמרון זה יכול להיות קשה. הגישות הפרה-פטלריות והתת-פטלריות הן שיטות חלופיות להסרת מסמרים תוך-מוחיים.

סיכונים הסיכונים הכירורגיים של הגישה הסופרפטלרית לטכניקת הציפורן התוך-מוחית של השוקה הם פגיעה רפואית בפיקה ובסחוס הטלוס הפמורלי, פגיעה רפואית במבנים תוך-מפרקיים אחרים, זיהום במפרק ופסולת תוך-מפרקית. עם זאת, קיים מחסור בדיווחי מקרים קליניים תואמים. חולים עם כונדרומלציה יהיו נוטים יותר לפגיעות סחוס הנגרמות על ידי רופא. נזק רפואי למבנים פני השטח המפרקיים של הפיקה והירך הוא דאגה מרכזית עבור מנתחים המשתמשים בגישה כירורגית זו, במיוחד בגישה הטרנס-מפרקית.

עד כה, אין ראיות קליניות סטטיסטיות לגבי היתרונות והחסרונות של טכניקת הציפורן התוך-מחצית של השוקה.