הגישה Suprapatellar היא גישה כירורגית שונה עבור ציפורן תוך-שרירית טיביאלית במצב הברך המורחב למחצה. ישנם יתרונות רבים, אך גם חסרונות, לביצוע ציפורן תוך -שרירית של השוקה באמצעות הגישה העל -סופרית בעמדת Hallux valgus. חלק מהמנתחים רגילים להשתמש ב- SPN לטיפול בכל שברים בטיביאליות למעט שברים חוץ-מפרקיים של 1/3 הפרוקסימלי של השוקה.
האינדיקציות ל- SPN הן:
1. שברים מוגזמים או קטעים של גזע השוקה. 2;
2. שברים של המטאפיזה השוקה הדיסטלית;
3.
4. שבר טיביאלי בשילוב פגיעה בעור בגיד האינפראפטלי;
5. שבר טיביאלי אצל חולה עם טיביה ארוכה מדי (הקצה הפרוקסימלי של השוקה לרוב קשה להמחיש תחת פלואורוסקופיה כאשר אורך השוקה עולה על אורך החצובה דרכה פלואורוסקופיה יכולה לעבור).
היתרון של מיקום הברך המורחב למחצה טכניקת ציפורניים תוך-שרירית לטיפול בדיאפיזה של אמצע-טיביה ושברים טיביים דיסטליים טמון בפשטות של מיקום מחדש וקלות פלואורוסקופיה. גישה זו מאפשרת תמיכה מצוינת באורך המלא של השוקה והפחתת סגיטל קלה של השבר ללא צורך במניפולציה (איורים 1, 2). זה מבטל את הצורך של עוזר מיומן שיסייע בטכניקת הציפורניים תוך -מוחית.
איור 1: מיקום אופייני לטכניקת הציפורניים האינטראדולרית לגישה האינפראפטלרית: הברך נמצאת במצב מכופף על חצובה חדירה פלואורוסקופית. עם זאת, עמדה זו יכולה להחמיר את היישור הגרוע של גוש השבר ודורש טכניקות הפחתה נוספות להפחתת שברים.
איור 2: לעומת זאת, מיקום הברך המורחב על רמפת הקצף מאפשר יישור חסימות שברים ומניפולציה לאחר מכן.
טכניקות כירורגיות
טבלה / מיקום המטופל טמון במיקום השכיבה על מיטה פלואורוסקופית. ניתן לבצע משיכה של הגפיים התחתונות, אך אינה הכרחית. הטבלה כלי הדם מתאימה היטב לגישה סופראפטית מסמרת השוקה השוקה, אך אינה הכרחית. עם זאת, מרבית מיטות השבר או מיטות פלואורוסקופיות אינן מומלצות מכיוון שהן אינן מתאימות לגישה סופראפטלרית מסמרת השוקית.
ריפוד הירך ipsilateral עוזר לשמור על הגפיים התחתונות במצב מסתובב חיצוני. לאחר מכן נעשה שימוש ברמפת קצף סטרילית כדי להעלות את הגפה הפגועה מעל הצד המנוגד לפלואורוסקופיה פוסטולטרלית, ומיקום ירך וברך מכופף מסייע גם בהנחיית ה- PIN ומיקום ציפורניים תוך -שרירי. זווית כיפוף הברך האופטימלית עדיין מתלבטת, עם Beltran et al. מציע כיפוף ברך של 10 מעלות וקוביאק המציע כיפוף ברך של 30 מעלות. מרבית החוקרים מסכימים כי זוויות כיפוף ברכיים בטווחים אלה מקובלות.
עם זאת, Eastman et al. מצא כי ככל שזווית כיפוף הברך הוגדלה בהדרגה מ- 10 ° ל- 50 °, הופחתה השפעת הטלון הירך על החדירה הפרוקוטית של המכשיר. לפיכך, זווית כיפוף בברך גדולה יותר תסייע בבחירת מיקום הכניסה הנכון של הציפורניים והתיקון העיוותים הזוויתיים במישור sagittal.
פלואורוסקופיה
יש למקם את מכונת זרוע C בצד הנגדי של השולחן מהגפה המושפעת, ואם המנתח עומד בצד הברך הפגועה, המסך צריך להיות בראש מכונת הזרוע C וקרוב. זה מאפשר למנתח והרדיולוג להתבונן בקלות במוניטור, למעט כאשר יש להכניס מסמר משתלב מרוחק. אף על פי שאינם חובה, המחברים ממליצים להעביר את זרוע ה- C לאותו צד ולמנתח לצד הנגדי כאשר יש לנהוג בורג משולב מדיאלי. לחלופין, יש למקם את מכונת זרוע C בצד הפגוע בעוד המנתח מבצע את ההליך בצד הניגוד (איור 3). זוהי השיטה הנפוצה ביותר על ידי המחברים מכיוון שהיא נמנעת מהצורך של המנתח לעבור מהצד המדיאלי לצד לרוחב בעת מניעה את מסמר הנעילה הדיסטלי.
איור 3: המנתח עומד בצד הנגדי של השוקה המושפעת כך שניתן יהיה לנהוג בקלות את בורג ההשתלבות המדיאלי. התצוגה ממוקמת מול המנתח, בראש זרוע ה- C.
כל השקפות פלואורוסקופיות אנטרופוסטריות ומדיאליות-לרוחב מתקבלות מבלי להזיז את הגפה המושפעת. זה נמנע מעקירה של אתר השבר שאיפס לפני השבר קבוע לחלוטין. בנוסף, ניתן להשיג תמונות באורך המלא של השוקה מבלי להטות את זרוע ה- C בשיטה שתוארה לעיל.
חתך עור מוגבל וגם חתכים מורחבים כראוי מתאימים. הגישה העל-עילית העליתית עבור ציפורן תוך-שרירית מבוססת על שימוש בחתך של 3 ס"מ כדי להניע את הציפורן. מרבית החתכים הכירורגיים הללו הם אורכיים, אך הם יכולים גם להיות רוחביים, כפי שמומלץ על ידי ד"ר מורנדי, והחתך המורחב המשמש את ד"ר טורנדטה ואחרים מצוין בחולים עם תת -סובלוקסציה משולבת, בעלי גישה פרפטלית מדיאלית או לרוחב בעיקר. איור 4 מציג את החתכים השונים.
איור 4: איור של גישות חתך כירורגיות שונות .1- גישת רצועה טרנספורמטית סופרתית; גישת רצועה פראפטלרית 2; 3- גישה מוגבלת של חתך מוגבל parapatellar. 4- גישת חתך ממושכת מדיאלית מגניבה רצועה parapatellar; 5- גישת רצועה parapatellar לרוחב. החשיפה העמוקה של גישת הרצועה הפראפטלרית יכולה להיות דרך המפרק או מחוץ לבורסה המפרקית.
חשיפה עמוקה
הגישה העל -עילית הפרו -קורנית מבוצעת בעיקר על ידי הפרדה באורך של גיד הארבע ראשי עד שהפער יכול להכיל את מעבר המכשירים כמו ציפורניים תוך -שריריות. גישת הרצועה parapatellar, שעוברת ליד שריר הארבע ראשי, עשויה להיות מצוינת גם לטכניקת הציפורניים השוקית. מחט טראדר וקנולה בוטה מועברים בקפידה דרך המפרק הפטלופמורלי, נוהל המנחה בעיקר את נקודת הכניסה הקדמית-סופרית של הציפורן התוך-שרירי השוקה באמצעות טרוקו של עצם הירך. ברגע שהטרוקאר ממוקם נכון, יש לאבטח אותו במקום כדי למנוע נזק לסחוס המפרקי של הברך.
ניתן להשתמש בגישת חתך גדולה של טרנסלמנטית בשילוב עם חתך עור parapatellar יתר, עם גישה מדיאלית או לרוחב. למרות שמנתחים מסוימים אינם שומרים על בורסה שלמה תוך ניתוחית, Kubiak et al. מאמינים שיש לשמור על הבורסה שלמים ויש לחשוף מבנים חוץ-מפרקיים כראוי. תיאורטית, הדבר מספק הגנה מצוינת על מפרק הברך ומונע נזק כמו זיהום בברך.
הגישה שתוארה לעיל כוללת גם את ההמחי של הפטלה, מה שמקטין במידה מסוימת את לחץ המגע על המשטחים המפרקיים. כאשר קשה לבצע הערכה משותפת של Patellofemoral עם חלל משותף קטן ומכשיר הרחבת ברך מוגבלת משמעותית, המחברים ממליצים על כך שניתן יהיה להמציא את הפטלה על ידי הפרדת הרצועה. החתך הרוחבי החציוני, לעומת זאת, נמנע מפגיעה ברצועות התומכות, אך קשה לבצע תיקון מוצלח של פגיעות בברך.
נקודת הכניסה של מחט SPN זהה לזו של הגישה האינפראפטלית. פלואורוסקופיה קדמית ורוחבית במהלך החדרת מחט מבטיחה כי נקודת החדרת המחט נכונה. על המנתח להבטיח שהמחט המנחה לא תונע רחוק מדי אחורי לשוקה הפרוקסימלית. אם הוא מונע בצורה עמוקה מדי, יש למקם אותו מחדש בעזרת מסמר חוסם תחת פלואורוסקופיה כלילית אחורית. בנוסף, Eastman et al. מאמינים כי קידוח סיכת הכניסה במצב בולט בברך מכופף מסייע במיקום שבר לאחר מכן במצב של יתר על המידה.
כלי הפחתה
כלים מעשיים להפחתה כוללים מלקחיים להפחתת נקודות בגדלים שונים, מעליות עצם עצם, מכשירי קיבוע חיצוניים וקיבועים פנימיים לקיבוע של שברי שברים קטנים עם צלחת קליפת המוח היחידה. חסימת ציפורניים יכולה לשמש גם לתהליך ההפחתה שהוזכר לעיל. פטיש הפחתה משמשים לתיקון זווית סגיטל ועיוותי תזוזה רוחבית.
שתלים
יצרנים רבים של מקדימים פנימיים אורטופדיים פיתחו מערכות שימוש מכשירים כדי להנחות את המיקום הסטנדרטי של ציפורניים תוך -שריריות טיביאליות. הוא כולל זרוע מיקום מורחבת, מכשיר מדידה אורך סיכה מודרך ומרחב מדולרי. חשוב מאוד שסיכות הטרקאר הטרקאר והבוטות יגנו היטב על גישה לציפורניים תוך -שריריות. על המנתח לאשר מחדש את מיקום הקנולה, כך שהפגיעה במפרק הפטלו -מורל או מבנים periarticular עקב קרבה מדי למכשיר הנהיגה אינה מתרחשת.
ברגי נעילה
על המנתח לוודא שמספר מספיק של ברגי נעילה מוכנס לשמירה על הפחתה משביעת רצון. קיבוע של שברי שברים קטנים (פרוקסימליים או דיסטליים) מושג עם 3 ברגי נעילה או יותר בין שברי שבר סמוכים, או עם ברגים בזווית קבועה בלבד. הגישה העל -סופית לטכניקת הציפורניים השוקית הדומה דומה לגישה האינפראפטית מבחינת טכניקת נהיגת הברגים. ברגי נעילה מונעים בצורה מדויקת יותר תחת פלואורוסקופיה.
סגירת פצעים
יניקה עם מעטפת חיצונית מתאימה במהלך התרחבות מסלקת שברי עצם חופשיים. יש להשקיע את כל הפצעים ביסודיות, במיוחד אתר כירורגי בברך. לאחר מכן נסגרים גיד ארבע ראשי או שכבת הרצועה והתפר באתר הקרע, ואחריו סגירת הדרמיס והעור.
הסרת הציפורן האינטרדולרית
האם ניתן להסיר אם ציפורן תוך -שרירית טיביאלית המונעת בגישה סופראפטית באמצעות גישה כירורגית שונה נותרה שנויה במחלוקת. הגישה הנפוצה ביותר היא הגישה העל -סופית הטרנס -קרקעית להסרת ציפורניים תוך -שרירית. טכניקה זו חושפת את הציפורן על ידי קידוח דרך תעלת הציפורניים תוך -מוחית -סופית באמצעות מקדחה חלולה בגודל 5.5 מ"מ. לאחר מכן מונע כלי הסרת הציפורניים דרך הערוץ, אך התמרון הזה יכול להיות קשה. הגישות הפראפטיות והאינפראפטיות הן שיטות אלטרנטיביות להסרת ציפורניים תוך -שריריות.
מסכנים את הסיכונים הכירורגיים של הגישה העל-סופית לטכניקת הציפורניים השוקית של השוקה הם פגיעה רפואית בפטלה ובסחוס הטאלוס של עצם הירך, פגיעה רפואית במבנים תוך-מפרקים אחרים, זיהום במפרקים ופסולת תוך-מפרקית. עם זאת, חסר דיווחי מקרה קליניים תואמים. חולים עם chondromalacia יהיו מועדים יותר לפגיעות סחוס הנגרמות רפואית. נזק רפואי למבני פני השטח המפרקים של עצם הירך הוא דאגה מרכזית עבור מנתחים המשתמשים בגישה כירורגית זו, ובמיוחד בגישה הטרנס -קרבית.
נכון להיום, אין שום עדות קלינית סטטיסטית לגבי היתרונות והחסרונות של טכניקת הציפורניים השוקית למחצה.
זמן ההודעה: אוקטובר -23-2023
