תוצאת הטיפול תלויה במיקום אנטומי של בלוק השבר, קיבוע חזק של השבר, שימור כיסוי טוב של רקמות רכות ופעילות גופנית תפקודית מוקדמת.
אֲנָטוֹמִיָה
העצם הזרוע הדיסטליתמחולק לעמוד אמצעי ועמוד לרוחב (איור 1).
איור 1 עצם הזרוע הדיסטלית מורכבת מעמודה מדיאלית ולרוחב
העמוד המדיאלי כולל את החלק המדיאלי של האפיפיזה של עצם הזרוע, האפיקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע וקונדיל ההומרוס המדיאלי כולל גלישת ההומרוס.
העמודה הצדדית הכוללת את החלק הרוחבי של האפיפיזה של עצם הזרוע, האפיקונדיל החיצוני של עצם הזרוע והקונדיל החיצוני של עצם הזרוע כולל שחפת ההומרוס.
בין שני העמודים הצדדיים נמצא הפוסה העטרה הקדמית והפוסה האחורית של הזרוע האחורית.
מנגנון פציעה
שברים Supracondylar של עצם הזרוע נגרמים לרוב מנפילות ממקומות גבוהים.
חולים צעירים יותר עם שברים תוך מפרקיים נגרמים לרוב מפציעות אלימות בעלות אנרגיה גבוהה, אך לחולים מבוגרים יכולים להיות שברים תוך מפרקיים מפציעות אלימות באנרגיה נמוכה יותר עקב אוסטאופורוזיס.
הקלדה
(א) ישנם שברים על-קונדילרים, שברים קונדילרים ושברים בין-קונדילריים.
(ב) שברים על-קונדילריים של עצם הזרוע: אתר השבר ממוקם מעל פוסה של הנץ.
(ג) שבר קונדילרי הומראלי: אתר השבר ממוקם בפוסה של הנץ.
(ד) שבר בין קונדילרי של עצם הזרוע: אתר השבר ממוקם בין שני הקונדילים הדיסטליים של עצם הזרוע.
איור 2 הקלדת AO
AO הקלדת שבר עצם הזרוע (איור 2)
סוג A: שברים חוץ מפרקיים.
סוג B: שבר המערב את המשטח המפרקי (שבר בעמודה אחת).
סוג C: הפרדה מלאה של המשטח המפרקי של עצם הזרוע המרוחק מגזע עצם הזרוע (שבר דו-קולוני).
כל סוג מתחלק עוד יותר ל-3 תתי סוגים לפי מידת הקטיעה של השבר, (1 ~ 3 תתי סוגים עם דרגת קטיעה עולה בסדר זה).
איור 3 הקלדת Riseborough-Radin
הקלדת Riseborough-Radin של שברים בין-קונדילריים של עצם הזרוע (כל הסוגים כוללים את החלק העל-קונדילירי של עצם הזרוע)
סוג I: שבר ללא תזוזה בין שחפת ההומרוס לטאלוס.
סוג II: שבר בין קונדילרי של עצם הזרוע עם עקירה של מסת השבר של הקונדיל ללא עיוות סיבובי.
סוג III: שבר intercondylar של עצם הזרוע עם עקירה של שבר השבר של הקונדיל עם עיוות סיבובי.
סוג IV: שבר קשה של משטח המפרקי של אחד או שני הקונדילים (איור 3).
איור 4 שבר שחפת הומרוס מסוג I
איור 5 בימוי שבר שחפת הומרוס
שבר של שחפת עצם הזרוע: פגיעת גזירה של עצם הזרוע הדיסטלית
סוג I: שבר של כל שחפת עצם הזרוע כולל הקצה לרוחב של עצם הזרוע (שבר האן-שטיינטל) (איור 4).
סוג II: שבר תת-כונדרלי של הסחוס המפרקי של שחפת ההומרוס (שבר קוכר-לורנץ).
סוג III: שבר מפורק של שחפת ההומרוס (איור 5).
טיפול לא ניתוחי
לשיטות טיפול לא ניתוחיות לשברי עצם הזרוע הדיסטלית יש תפקיד מוגבל.מטרת הטיפול הלא ניתוחי היא: תנועת מפרקים מוקדמת כדי למנוע נוקשות מפרקים;חולים קשישים, הסובלים לרוב ממחלות מורכבות מרובות, צריכים להיות מטופלים בשיטה פשוטה של סד של מפרק המרפק בכפוף של 60° למשך 2-3 שבועות, ולאחר מכן פעילות קלה.
טיפול כירורגי
מטרת הטיפול היא לשחזר טווח תנועה תפקודי נטול כאבים של המפרק (30° של הארכת המרפק, 130° של כיפוף המרפק, 50° של סיבוב קדמי ואחורי);קיבוע פנימי מוצק ויציב של השבר מאפשר התחלה של תרגילי מרפק פונקציונליים לאחר ריפוי פצעים בעור;קיבוע צלחת כפולה של עצם הזרוע הדיסטלית כולל: קיבוע צלחת כפולה מדיאלית ואחורית, אומדיאלי ולרוחבקיבוע צלחת כפולה.
שיטה כירורגית
(א) המטופל מונח בתנוחת רוחב כלפי מעלה עם תוחם מונח מתחת לאיבר הפגוע.
זיהוי והגנה על העצבים החציוניים והרדיאליים תוך ניתוחית.
ניתן להרחיב גישה כירורגית למרפק האחורי: אוסטאוטומיה של נץ אולנר או נסיגת תלת ראשי לחשיפת שברים עמוקים במפרקים
אוסטאוטומיה אולנרית: חשיפה נאותה, במיוחד עבור שברים מפורקים של המשטח המפרק.עם זאת, אי-איחוד שבר מתרחש לעתים קרובות באתר האוסטאוטומיה.שיעור אי-איחוד השברים הופחת באופן משמעותי עם שיפור באוסטאוטומיה של נץ האולנר (אוסטאוטומיה של עצם אדרה) וקיבוע חוט או צלחת טרנסטנציה.
ניתן ליישם חשיפה לנסיגת תלת ראשי על שברים בלוק תלת ראשי דיסטלי של עצם הזרוע עם קרע במפרק, וחשיפה מורחבת של החלקה של עצם הזרוע יכולה לחתוך ולחשוף את קצה הנץ האולנרי בגובה של כ-1 ס"מ.
נמצא שניתן למקם את שתי הלוחות בצורה אורתוגונלית או במקביל, בהתאם לסוג השבר בו יש להניח את הפלטות.
יש להחזיר שברים במשטח המפרק למשטח מפרקי שטוח ולקבע אותם לגזע ההומרוס.
איור 6 קיבוע פנימי לאחר הניתוח של שבר במרפק
קיבוע זמני של גוש השבר בוצע על ידי מריחת חוט K, ולאחר מכן נחתכה לוחית הדחיסה בעוצמה של 3.5 מ"מ לצורת הלוח לפי הצורה שמאחורי העמוד הצדדי של עצם הזרוע הדיסטלית, ולוחית השחזור בגודל 3.5 מ"מ בוצעה. גזוז לצורת העמוד המדיאלי, כך ששני צידי הצלחת יתאימו למשטח העצם (צלחת העיצוב החדשה יכולה לפשט את התהליך.) (איור 6).
הקפד לא לתקן את שבר המשטח המפרקי עם ברגים קורטיקליים עם כל הברגה עם לחץ מהצד המדיאלי לצד הרוחבי.
אתר ההגירה epiphysis-humerus אלף חשוב כדי למנוע אי-איחוד של השבר.
מתן מילוי השתלת עצם במקום הפגם של העצם, מריחת השתלות עצם סבתיות iliac למילוי פגם שבר הדחיסה: עמודה מדיאלית, משטח מפרקי ועמודה לרוחב, השתלת עצם ספוגית לצד עם פריוסטאום שלם ופגם עצם דחיסה באפיפיזה.
זכור את נקודות המפתח של קיבעון.
קיבוע של שבר השבר הדיסטלי עם כמה שיותרברגיםככל האפשר.
קיבוע של כמה שיותר שברי שברים מקוטעים עם ברגים חוצים מדיאלית לרוחב.
יש למקם לוחות פלדה בצד המדיאלי והצדדי של עצם הזרוע הדיסטלית.
אפשרויות טיפול: ניתוח מפרק מרפק מוחלט
עבור מטופלים עם שברים קשים או אוסטיאופורוזיס, ניתוח מפרק מרפק מלא יכול לשחזר את תנועת מפרקי המרפק ותפקוד היד לאחר החולים הפחות תובעניים;הטכניקה הכירורגית דומה לניתוחים מלאים לשינויים ניווניים של מפרק המרפק.
(1) יישום של תותב ארוך מסוג גזע למניעת הארכת שבר פרוקסימלי.
(2) סיכום פעולות כירורגיות.
(א) ההליך מבוצע באמצעות גישת מרפק אחורי, עם שלבים דומים לאלה המשמשים לחתך שבר עצם הזרוע דיסטלי וקיבוע פנימי (ORIF).
אנטורייזציה של העצב האולנרי.
גישה דרך שני הצדדים של התלת ראשי כדי להסיר את העצם המפוצלת (נקודת מפתח: אין לחתוך את המעצור של התלת ראשי באתר הנץ האולנרי).
ניתן להסיר את כל עצם הזרוע המרוחק כולל פוסת הנץ ולהתקין תותבת, שלא תשאיר תוצאות משמעותיות אם יוסר 1 עד 2 ס"מ נוספים.
התאמה של המתח הפנימי של שריר התלת ראשי במהלך התאמת תותבת ההומרוס לאחר כריתת קונדיל ההומרוס.
כריתה של קצה האולנר הפרוקסימלי כדי לאפשר גישה טובה יותר לחשיפה והתקנה של רכיב התותב האולנרי (איור 7).
איור 7 ניתוח מפרקי מרפק
טיפול לאחר ניתוח
לאחר ניתוח יש להסיר סד של החלק האחורי של מפרק המרפק לאחר שפצע העור של המטופל מתרפא, ולהתחיל תרגילים פונקציונליים פעילים בסיוע;יש לקבע את מפרק המרפק למשך זמן מספיק ארוך לאחר החלפת מפרק מוחלטת כדי לקדם ריפוי פצעים בעור (ניתן לקבע את מפרק המרפק במצב ישר למשך שבועיים לאחר הניתוח כדי לסייע בהשגת תפקוד משופר של הארכה);סד קבוע הניתן להסרה נמצא כיום בשימוש קליני כדי להקל על תרגילי טווח תנועה כאשר ניתן להסירו לעתים קרובות כדי להגן טוב יותר על האיבר הפגוע;פעילות גופנית פונקציונלית פעילה מתחילה בדרך כלל 6-8 שבועות לאחר שהפצע העור החלים לחלוטין.
טיפול לאחר ניתוח
לאחר ניתוח יש להסיר סד של החלק האחורי של מפרק המרפק לאחר שפצע העור של המטופל מתרפא, ולהתחיל תרגילים פונקציונליים פעילים בסיוע;יש לקבע את מפרק המרפק למשך זמן מספיק ארוך לאחר החלפת מפרק מוחלטת כדי לקדם ריפוי פצעים בעור (ניתן לקבע את מפרק המרפק במצב ישר למשך שבועיים לאחר הניתוח כדי לסייע בהשגת תפקוד משופר של הארכה);סד קבוע הניתן להסרה נמצא כיום בשימוש קליני כדי להקל על תרגילי טווח תנועה כאשר ניתן להסירו לעתים קרובות כדי להגן טוב יותר על האיבר הפגוע;פעילות גופנית פונקציונלית פעילה מתחילה בדרך כלל 6-8 שבועות לאחר שהפצע העור החלים לחלוטין.
זמן פרסום: דצמבר-03-2022
