תוצאת הטיפול תלויה במיקום אנטומי מחדש של בלוק השבר, קיבוע חזק של השבר, שמירה על כיסוי טוב של הרקמות הרכות ופעילות גופנית תפקודית מוקדמת.
אֲנָטוֹמִיָה
העצם הזרוע הדיסטליתמחולק לעמודה מדיאלית ועמודה צידית (איור 1).
איור 1 עצם הזרוע הדיסטלית מורכבת מעמודה מדיאלית ועמודה צידית
העמודה המדיאלית כוללת את החלק המדיאלי של האפיפיזה של עצם עצם הזרוע, את האפיקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע ואת הקונדייל המדיאלי של עצם הזרוע כולל עצם הגלישה של עצם הזרוע.
העמודה הצידית הכוללת את החלק הצידי של האפיפיזה של עצם הזרוע, את האפיקונדיל החיצוני של עצם הזרוע ואת הקונדיל החיצוני של עצם הזרוע כולל טוברוזיטי עצם הזרוע.
בין שני העמודים הצדדיים נמצאות גומת העטרה הקדמית (קדמית) וגומת עצם הזרוע האחורית (אחורית).
מנגנון הפגיעה
שברים סופראקונדילריים של עצם עצם ההומרוס נגרמים לרוב כתוצאה מנפילות ממקומות גבוהים.
חולים צעירים יותר עם שברים תוך-מפרקיים נגרמים לרוב מפציעות אלימות באנרגיה גבוהה, אך חולים מבוגרים יותר יכולים לסבול משברים תוך-מפרקיים מפציעות אלימות באנרגיה נמוכה יותר עקב אוסטאופורוזיס.
הַקלָדָה
(א) ישנם שברים סופראקונדילריים, שברים קונדילריים ושברים בין-קונדילריים.
(ב) שברים סופראקונדילריים של עצם הזרוע: אתר השבר ממוקם מעל גומת הנץ.
(ג) שבר בקונדילר עצם הזרוע: אתר השבר ממוקם בגומה של עצם ההוק.
(ד) שבר בין-קונדילרי של עצם הזרוע: אתר השבר ממוקם בין שני הקונדילים הדיסטליים של עצם הזרוע.
איור 2 הקלדת AO
טיפוס שבר AO בעצם הזרוע (איור 2)
סוג A: שברים חוץ-מפרקיים.
סוג B: שבר הכרוך במשטח המפרק (שבר בעמודה אחת).
סוג C: הפרדה מוחלטת של המשטח המפרקי של עצם הזרוע הדיסטלית מגזע עצם הזרוע (שבר דו-עמודי).
כל סוג מחולק עוד ל-3 תת-סוגים בהתאם למידת הקריעה של השבר, (1 ~ 3 תת-סוגים עם דרגת קריעה עולה בסדר זה).
איור 3 טיפוס רייזבורו-ראדין
טיפוס רייזבורו-רדין של שברים בין-קונדילריים של עצם הזרוע (כל הסוגים כוללים את החלק הסופר-קונדילרי של עצם הזרוע)
סוג I: שבר ללא תזוזה בין טוברוזיטי עצם הזרוע לטאלוס.
סוג II: שבר בין-קונדילרי של עצם הזרוע עם תזוזה של מסת השבר של הקונדיל ללא עיוות סיבובי.
סוג III: שבר בין-קונדילרי של עצם הזרוע עם תזוזה של שבר הקונדיל עם עיוות סיבובי.
סוג IV: שבר מצומק חמור של המשטח המפרקי של אחד או שניהם (איור 3).
איור 4 שבר טוברוזיטי מסוג I של עצם הזרוע
איור 5 שלב שבר טוברוזיטי של הזרוע
שבר של עצם הזרוע: פגיעת גזירה של עצם הזרוע הדיסטלית
סוג I: שבר של כל טוברוזיס עצם עצם הזרוע כולל הקצה הצידי של טאלוס עצם הזרוע (שבר האן-שטיינטל) (איור 4).
סוג II: שבר תת-סחוסי של הסחוס המפרקי של עצם הזרוע (שבר קוכר-לורנץ).
סוג III: שבר קצוץ של טוברוזיטי עצם הזרוע (איור 5).
טיפול לא ניתוחי
לשיטות טיפול לא ניתוחיות לשברים דיסטליים בעצם עצם הזרוע יש תפקיד מוגבל. מטרת הטיפול הלא ניתוחי היא: תנועה מוקדמת של המפרק כדי למנוע נוקשות במפרקים; יש לטפל בחולים קשישים, הסובלים בעיקר ממחלות מורכבות מרובות, בשיטה פשוטה של קיבוע מפרק המרפק בזווית של 60 מעלות כיפוף למשך 2-3 שבועות, ולאחר מכן פעילות גופנית קלה.
טיפול כירורגי
מטרת הטיפול היא להחזיר את טווח התנועה התפקודי ללא כאבים של המפרק (30° יישור מרפק, 130° כיפוף מרפק, 50° סיבוב קדמי ואחורי); קיבוע פנימי יציב ויציב של השבר מאפשר תחילת תרגילי מרפק תפקודיים לאחר ריפוי פצע עורי; קיבוע כפול של עצם הזרוע הדיסטלית כולל: קיבוע כפול צידי מדיאלי ואחורי צידי, אומדיאלי וצידיקיבוע כפול של צלחת.
שיטה כירורגית
(א) המטופל מונח בתנוחה צידית כלפי מעלה כאשר ריפוד מונח מתחת לגפה הפגועה.
זיהוי והגנה של העצבים המדיאניים והרדיאליים במהלך הניתוח.
ניתן להאריך את המרפק האחורי בגישה כירורגית: אוסטאוטומיה של האולנר הוק או נסיגת שריר התלת ראשי לחשיפת שברים מפרקיים עמוקים
אוסטאוטומיה של עצם האולנרית באוקאי: חשיפה מספקת, במיוחד עבור שברים מרוסקים של פני השטח המפרקיים. עם זאת, אי-איחוי שברים מתרחש לעיתים קרובות באתר האוסטאוטומיה. שיעור אי-איחוי השברים הופחת משמעותית עם שיפור באוסטאוטומיה של עצם האולנרית באוקאי (אוסטאוטומיה של עצם האדרה) וקיבוע באמצעות חוט או פלטה של רצועת טרנסטנשן.
ניתן לבצע חשיפה של נסיגת שריר התלת-ראשי על שברים דיסטליים של בלוק תלת-ממדי של עצם עצם הזרוע עם פירוק מפרק, וחשיפה מורחבת של שקופית עצם הזרוע יכולה לחתוך ולחשוף את קצה עצם הזרוע האולנרית (ulnar hawk) בכ-1 ס"מ.
נמצא כי ניתן למקם את שתי הלוחות בצורה אורתוגונלית או מקבילה, בהתאם לסוג השבר שבו יש למקם את הלוחות.
יש לשקם שברים במשטח המפרק למשטח מפרק שטוח ולקבע אותם לגזע ההומרוס.
איור 6 קיבוע פנימי לאחר ניתוח של שבר במרפק
קיבוע זמני של בלוק השבר בוצע על ידי הנחת חוט K, לאחר מכן נחתכה לוחית הדחיסה הכוחית בעובי 3.5 מ"מ לצורת הלוחית בהתאם לצורה שמאחורי העמוד הצידי של עצם הזרוע הדיסטלית, ולוחית השחזור בעובי 3.5 מ"מ נחתכה לצורת העמוד המדיאלי, כך ששני צידי הלוחית יתאימו לפני השטח של העצם (לוחית העיצוב המתקדמת החדשה יכולה לפשט את התהליך) (איור 6).
יש להיזהר לא לקבע את שבר השבר במשטח המפרק באמצעות ברגים קורטיקליים בעלי כל הברגה, תוך הפעלת לחץ מהצד המדיאלי לצד הצידי.
אתר הנדידה של האפיפיזה-הומרוס אלף חשוב כדי למנוע אי-איחוי של השבר.
מתן מילוי שתל עצם במקום הפגם בעצם, התקנת שתלי עצם ספוגית איליאקית למילוי פגם שבר הדחיסה: עמודה מדיאלית, משטח מפרק ועמודה צידית, השתלת עצם ספוגית לצד עם קרום העצם שלם ופגם עצם דחיסה באפיפיזה.
זכור את נקודות המפתח של קיבוע.
קיבוע שבר השבר הדיסטלי עם כמה שיותרברגיםככל האפשר.
קיבוע של כמה שיותר שברי שבר מקוטעים באמצעות ברגים החוצים את האזור האמצעי לרוחב.
יש להניח לוחות פלדה בצדדים המדיאלי והלטרלי של עצם ההומרוס הדיסטלית.
אפשרויות טיפול: החלפת מרפק מלאה
עבור חולים עם שברים קשים ומרוסקים או אוסטאופורוזיס, ניתוח החלפת מרפק מלא יכול לשקם את תנועת מפרק המרפק ואת תפקוד כף היד גם לאחר מטופלים פחות תובעניים; הטכניקה הכירורגית דומה לניתוח החלפת מרפק מלא עבור שינויים ניווניים של מפרק המרפק.
(1) התקנת תותבת מסוג גבעול ארוך למניעת התארכות שבר פרוקסימלי.
(2) סיכום פעולות כירורגיות.
(א) ההליך מבוצע בגישת מרפק אחורי, עם שלבים דומים לאלה המשמשים לחתך בשבר הדיסטלי של עצם הזרוע וקיבוע פנימי (ORIF).
קדמת העצם של עצב האולנרי.
גישה דרך שני צידי שריר התלת-ראשי כדי להסיר את העצם השבורה (נקודה מרכזית: אין לחתוך את עצירת שריר התלת-ראשי באתר עצם האולנרית).
ניתן להסיר את כל עצם הזרוע הדיסטלית כולל גומת הנץ ולהתקין תותבת, שלא תותיר תוצאות משמעותיות אם יוסרו 1 עד 2 ס"מ נוספים.
כוונון המתח הפנימי של שריר התלת-ראשי במהלך התאמת תותבת עצם עצם הזרוע לאחר כריתה של קונדיל עצם הזרוע.
כריתה של קצה עצם האולנרית הפרוקסימלית כדי לאפשר גישה טובה יותר לחשיפה ולהתקנת רכיב התותבת של האולנריה (איור 7).
איור 7 ארתרופלסטיקה של המרפק
טיפול לאחר הניתוח
יש להסיר קיבוע לאחר ניתוח של החלק האחורי של מפרק המרפק לאחר ריפוי פצע העור של המטופל, ויש להתחיל בתרגילים פונקציונליים אקטיביים עם סיוע; יש לקבע את מפרק המרפק למשך זמן מספיק ארוך לאחר החלפת מפרק מלאה כדי לקדם ריפוי פצע העור (ניתן לקבע את מפרק המרפק במנח ישר למשך שבועיים לאחר הניתוח כדי לסייע בקבלת תפקוד מתיחה טוב יותר); קיבוע קבוע נשלף נמצא כיום בשימוש קליני נפוץ כדי להקל על תרגילי טווח תנועה כאשר ניתן להסירו לעתים קרובות כדי להגן טוב יותר על הגפה הפגועה; פעילות גופנית פונקציונלית אקטיבית מתחילה בדרך כלל 6-8 שבועות לאחר ריפוי מלא של פצע העור.
טיפול לאחר הניתוח
יש להסיר קיבוע לאחר ניתוח של החלק האחורי של מפרק המרפק לאחר ריפוי פצע העור של המטופל, ויש להתחיל בתרגילים פונקציונליים אקטיביים עם סיוע; יש לקבע את מפרק המרפק למשך זמן מספיק ארוך לאחר החלפת מפרק מלאה כדי לקדם ריפוי פצע העור (ניתן לקבע את מפרק המרפק במנח ישר למשך שבועיים לאחר הניתוח כדי לסייע בקבלת תפקוד מתיחה טוב יותר); קיבוע קבוע נשלף נמצא כיום בשימוש קליני נפוץ כדי להקל על תרגילי טווח תנועה כאשר ניתן להסירו לעתים קרובות כדי להגן טוב יותר על הגפה הפגועה; פעילות גופנית פונקציונלית אקטיבית מתחילה בדרך כלל 6-8 שבועות לאחר ריפוי מלא של פצע העור.
זמן פרסום: 3 בדצמבר 2022
