חדשות - ההיסטוריה של החלפת כתף

הקונספט של החלפת כתף מלאכותית הוצע לראשונה על ידי תמיסטוקלס גלוק בשנת 1891. המפרקים המלאכותיים שהוזכרו ועוצבו יחד כוללים את ירך, שורש כף היד וכו'. ניתוח החלפת הכתף הראשון בוצע בחולה בשנת 1893 על ידי המנתח הצרפתי ז'ול אמיל פאן בבית החולים הבינלאומי בפריז על חולה בן 37 עם שחפת במפרקים ובעצמות. החלפת הכתף המתועדת הראשונה. התותבת יוצרה על ידי רופא השיניים ג'יי פורטר מיכאלס מפריז, והמוח של עצם הזרוע...גֶזַעהיה עשוי ממתכת פלטינה וחובר לראש גומי מצופה פרפין באמצעות חוט ליצירת שתל מוגבל. התוצאות הראשוניות של המטופל היו משביעות רצון, אך התותבת הוסרה בסופו של דבר לאחר שנתיים עקב הישנות מרובות של שחפת. זהו הניסיון הראשון שנעשה על ידי בני אדם בהחלפת כתף מלאכותית.

בשנת 1951, דיווח פרדריק קרוגר על השימוש בתותבת כתף בעלת משמעות אנטומית רבה יותר, העשויה מוויטמינים ומעוצבת מההומרוס הפרוקסימלי של גופה. תותבת זו שימשה בהצלחה לטיפול בחולה צעיר עם נמק עצם של ראש עצם הזרוע.

אבל החלפת הכתף המודרנית באמת תוכננה ופותחה על ידי גורו הכתף צ'ארלס ניר. בשנת 1953, על מנת לפתור את התוצאות הלא מספקות של הטיפול הכירורגי בשברים פרוקסימליים בעצם עצם הזרוע, ניר פיתח תותבת עצם זרוע אנטומית פרוקסימלית לשברים בראש עצם הזרוע, אשר שופרה מספר פעמים בשני העשורים הבאים, בהתאמה. הוא עיצב תותבות מהדור השני והשלישי.

בתחילת שנות ה-70, במטרה לפתור את בעיית החלפת הכתף בחולים עם תפקוד לקוי חמור של שריר הכתף המסובב, הוצע לראשונה על ידי ניר את הקונספט של החלפת כתף הפוכה (RTSA), אך עקב כשל מוקדם של רכיב הגלנואיד, הקונספט נזנח לאחר מכן. בשנת 1985, פול גראמונט שיפר בהתאם לקונספט שהוצע על ידי ניר, והזיז את מרכז הסיבוב מדיאלית ודיסטלית, שינה את זרוע המומנט ואת המתח של שריר הדלתואיד, ובכך פתר בצורה מושלמת את בעיית אובדן תפקוד שריר הכתף המסובב.

עקרונות התכנון של תותבת טרנס-כתף

ניתוח החלפת כתף הפוכה (RTSA) הופך את הקשר האנטומי של הכתף הטבעית כדי לשקם את יציבות הכתף. RTSA יוצר נקודת משען ומרכז סיבוב (CoR) על ידי הפיכת הצד הגלנואידי לקמור וצד ראש עצם עצם הזרוע לקעורה. הפונקציה הביומכנית של נקודת משען זו היא למנוע מראש עצם הזרוע לנוע כלפי מעלה כאשר שריר הדלתא מתכווץ כדי לחטוף את הזרוע העליונה. המאפיין של RTSA הוא שמרכז הסיבוב של מפרק הכתף המלאכותי ומיקום ראש עצם הזרוע יחסית לכתף הטבעית מועברים פנימה ומטה. עיצובים שונים של תותבות RTSA שונים זה מזה. ראש עצם הזרוע יורד מטה ב-25~40 מ"מ ופנימה ב-5~20 מ"מ.

בהשוואה למפרק הכתף הטבעי של גוף האדם, יתרון ברור של CoR עם הסטה פנימית הוא שזרוע מומנט האבדוקציה של הדלתואיד גדלה מ-10 מ"מ ל-30 מ"מ, מה שמשפר את יעילות האבדוקציה של הדלתואיד, וניתן לייצר פחות כוח שרירים. אותו מומנט, ותכונה זו גם הופכת את האבדוקציה של ראש עצם הזרוע לא תלויה לחלוטין עוד בתפקוד הדיכאון של שרוול הסיבוב המלא.

זהו התכנון והביומכניקה של RTSA, וזה אולי קצת משעמם וקשה להבנה. האם יש דרך פשוטה יותר להבין את זה? התשובה היא כן.

הראשון הוא עיצוב ה-RTSA. בהתבוננות מדוקדקת במאפיינים של כל מפרק בגוף האדם, נוכל למצוא כמה כללים. ניתן לחלק את המפרקים האנושיים באופן גס לשתי קטגוריות. האחת היא מפרקים קרובים לגוף כמו הכתפיים והירכיים, כאשר הקצה הפרוקסימלי הוא ה"כוס" והקצה הדיסטלי הוא ה"כדור".

הסוג השני הוא מפרקים דיסטליים כגוןברכייםומרפקים, כאשר הקצה הפרוקסימלי הוא ה"כדור" והקצה הדיסטלי הוא ה"כוס".

התוכנית שאומצה על ידי חלוצים רפואיים בעת תכנון תותבות מלאכותיות למפרקי כתף בימים הראשונים הייתה לשחזר את המבנה האנטומי של הכתף הטבעית ככל האפשר, ולכן כל התוכניות תוכננו כאשר הקצה הפרוקסימלי כ"כוס" והקצה הדיסטלי כ"כדור". חלק מהחוקרים אף תכננו במכוון את ה"כוס" להיות גדולה ועמוקה יותר על מנת להגביר את יציבות המפרק, בדומה לאדם.מפרק הירך, אך מאוחר יותר הוכח כי הגברת היציבות דווקא הגבירה את שיעור הכישלון, ולכן עיצוב זה אומץ במהירות. לוותר. RTSA, לעומת זאת, הופך את המאפיינים האנטומיים של הכתף הטבעית, הופך את ה"כדור" וה"כוס", מה שהופך את מפרק "הירך" המקורי לדומה יותר ל"מרפק" או "ברך". שינוי חתרני זה פתר לבסוף קשיים וספקות רבים בנוגע להחלפת כתף מלאכותית, ובמקרים רבים, יעילותו לטווח ארוך ולטווח קצר שופרה משמעותית.

באופן דומה, עיצוב ה-RTSA מעביר את מרכז הסיבוב כדי לאפשר יעילות משופרת של חטיפת שריר הדלתא, דבר שעשוי להישמע מעורפל. ואם נשווה את מפרק הכתף שלנו לנדנדה, קל להבין זאת. כפי שמוצג באיור למטה, בהפעלת אותו מומנט בכיוון A (כוח התכווצות שריר הדלתא), אם נקודת המשען ותנוחת ההתחלה משתנים, ברור שניתן לייצר מומנט גדול יותר (כוח החטיפת הזרוע העליונה) בכיוון B.

שינוי במרכז הסיבוב של שריר הכתף המסובב (RTSA) משפיע באופן דומה, ומאפשר לכתף שאינה יציבה להתחיל חטופה ללא דיכוי של השרוול המסובב. כפי שאמר ארכימדס: תנו לי נקודת משען ואוכל להזיז את כל כדור הארץ!

התוויות והתוויות נגד ל-RTSA

האינדיקציה הקלאסית ל-RTSA היא ארתרופתיה של קרע בשרוול המסובב (CTA), קרע ענק בשרוול המסובב עם דלקת מפרקים ניוונית, המאופיין בדרך כלל בתזוזה כלפי מעלה של ראש עצם עצם עצם הזרוע, וכתוצאה מכך שינויים ניווניים מתמשכים בגלנואיד, באקרומיון ובראש עצם עצם הזרוע. התזוזה כלפי מעלה של ראש עצם עצם הזרוע נגרמת כתוצאה מצמד כוחות לא מאוזן תחת פעולת הדלתואיד לאחר תפקוד לקוי של שרוול המסובב. CTA שכיח יותר אצל נשים מבוגרות, שם עשויה להתרחש "פסאודו-שיתוק" קלאסי.

השימוש בהחלפת כתף, ובמיוחד ניתוח החלפת כתף (RTSA), גדל באופן משמעותי בשני העשורים האחרונים. בהתבסס על התוצאות המוצלחות הראשוניות של יישום RTSA, הפיתוח המתמשך של טכניקת ניתוח והיישום היעיל של טכניקה זו, הורחבו האינדיקציות הצרות הראשוניות ל-RTSA, ולכן, רוב הליכי החלפת כתף המבוצעים כיום הם RTSA.

לדוגמה, ניתוח החלפת כתף אנטומי מלא (ATSA) היה הבחירה המועדפת לאוסטאוארתריטיס בכתף ללא קרע בשרוול המסובב בעבר, אך בשנים האחרונות נראה כי מספר האנשים המחזיקים בדעה זו יורד בהדרגה. להלן ההיבטים. הסיבות שהובילו למגמה זו. ראשית, עד 10% מהחולים המקבלים ATSA כבר סובלים מקרע בשרוול המסובב. שנית, במקרים מסוימים, השלמות ה"מבנית" של "התפקוד" של השרוול המסובב אינה מלאה, במיוחד אצל חלק מהחולים הקשישים. לבסוף, גם אם השרוול המסובב שלם בזמן הניתוח, ניוון של השרוול המסובב מתרחש עם הגיל, במיוחד לאחר הליכי ATSA, ואכן קיימת אי ודאות רבה לגבי תפקוד השרוול המסובב. תופעה זו מתרחשת בדרך כלל אצל חולים קשישים מעל גיל 70. לכן, יותר ויותר מנתחים החלו לבחור ב-RTSA כאשר הם מתמודדים עם אוסטאוארתריטיס טהורה בכתף. מצב זה הוביל לחשיבה חדשה לפיה RTSA עשויה להיות גם הבחירה הראשונה עבור חולים עם אוסטאוארתריטיס עם שרוול מסובב שלם, בהתבסס אך ורק על גיל.

באופן דומה, בעבר, עבור קרעים מסיביים בלתי הפיכים בשרוול המסובב (MRCT) ללא דלקת מפרקים ניוונית, שיטות חלופיות כוללות דקומפרסיה תת-אקרומיאלית, שחזור חלקי של שרוול המסובב, הדרך הסינית ושחזור קפסולת המפרק העליונה, אך שיעור ההצלחה משתנה. בהתבסס על המיומנות והיישום המוצלח של RTSA במצבים שונים, יותר ויותר מפעילים ניסו לאחרונה RTSA אל מול MRCT פשוט, והוא זכה להצלחה רבה, עם שיעור הישרדות השתלה של 10 שנים של מעל 90%.

לסיכום, בנוסף ל-CTA, האינדיקציות המורחבות הנוכחיות ל-RTSA כוללות קרעים גדולים בלתי הפיכים בשרוול המסובב ללא אוסטאוארתרופתיה דלקתית, גידולים, שברים חריפים, דלקת פרקים פוסט-טראומטית, פגמים בעצמות או מפרקי עצם מעוותים קשות, דלקות ופרקות כתף חוזרות ונשנות.

ישנן מעט התוויות נגד לניתוח החלפת מפרקים מלאכותיים (RTSA). מלבד התוויות נגד כלליות להחלפת מפרקים מלאכותיים, כגון זיהום, חוסר תפקוד של שריר הדלתואיד מהווה התווית נגד מוחלטת לניתוח החלפת מפרקים מלאכותיים. בנוסף, עבור שברים בעצם עצם הזרוע הפרוקסימלית, יש לראות גם שברים פתוחים ופגיעות במקלעת הזרוע כהתוויות נגד, בעוד שפגיעות בודדות בעצב השחי צריכות להיחשב כהתוויות נגד יחסיות.

טיפול ושיקום לאחר הניתוח

עקרונות השיקום לאחר הניתוח:

לגייס את התלהבותם של המטופלים לשיקום ולקבוע ציפיות סבירות כלפי המטופלים.

מפחית כאב ודלקת, ומגן על מבנים מרפאים, אך בדרך כלל אין צורך להגן על שריר הסאבסקפולריס.

פריקה קדמית של מפרק הכתף צפויה להתרחש בתנוחות הקצה של היפר-אקסטנציה, אדוקציה וסיבוב פנימי, או אבדוקציה וסיבוב חיצוני. לכן, יש להימנע מתנועות כמו גב הידיים במשך 4 עד 6 שבועות לאחר הניתוח. תנוחות אלו טומנות בחובן סיכון לפריקה.

לאחר 4 עד 6 שבועות, עדיין יש צורך לתקשר עם המנתח ולקבל ממנו אישור לפני תחילת התנועות והתנוחות הנ"ל.

יש לבצע תרגילי שיקום לאחר ניתוח תחילה ללא נשיאת משקל ולאחר מכן עם נשיאת משקל, תחילה ללא התנגדות ולאחר מכן עם התנגדות, תחילה באופן פסיבי ולאחר מכן באופן אקטיבי.

נכון לעכשיו, אין סטנדרט שיקום מחמיר ואחיד, וקיימים הבדלים גדולים בין תוכניות החוקרים השונים.

אסטרטגיית פעילויות יומיומיות (ADLs) של המטופל (0-6 שבועות):