שבר על-מולקולרי של עצם הזרוע, שבר שכיח בילדים

שברים סופרקונדילריים של עצם הזרוע הם אחד השברים הנפוצים ביותר בילדים ומתרחשים במפגש בין עצם הזרוע והזרוע.קונדיל הומרוס.

גילויים קליניים

שברים על-קונדילריים של עצם הזרוע הם בעיקר ילדים, וכאב מקומי, נפיחות, רגישות וחוסר תפקוד עלולים להתרחש לאחר פציעה.לשברים לא עקורים חסרים סימנים ברורים, והוצאת מרפק עשויה להיות הסימן הקליני היחיד.קפסולת המפרק מתחת לשריר המרפק היא השטחית ביותר, כאשר קפסולת המפרק הרכה, הידועה גם כנקודה הרכה, ניתנת למישוש במהלך הפרשת מפרקים.נקודת הגמישות היא בדרך כלל קדמית לקו המחבר את מרכז הראש הרדיאלי לקצה האולקרנון.

במקרה של שבר supracondylar type III, ישנם שני עיוותים זוויתיים של המרפק, המקנים לו מראה בצורת S.בדרך כלל יש חבורות תת עוריות בחזית הזרוע העליונה הדיסטלית, ואם השבר נעקר לחלוטין, הקצה המרוחק של השבר חודר לשריר הברכיאליס, והדימום התת עורי חמור יותר.כתוצאה מכך, מופיע סימן כיווץ לפני המרפק, המצביע בדרך כלל על בליטה גרמית קרובה לשבר החודר לדרמיס.אם זה מלווה בפגיעה עצבית רדיאלית, הארכת הגב של האגודל עשויה להיות מוגבלת;פגיעה עצבית חציונית עלולה לגרום לאגודל ולאצבע המורה לא להיות מסוגלים להתכופף באופן פעיל;פגיעה בעצב האולנרי עלולה לגרום לחלוקה מוגבלת של האצבעות ולהתלבשות.

אִבחוּן

(1) בסיס אבחון

① יש היסטוריה של טראומה;②תסמינים וסימנים קליניים: כאב מקומי, נפיחות, רגישות וחוסר תפקוד;③ צילום רנטגן מראה את קו השבר הסופרקונדילרי ושברי שברים עקורים של עצם הזרוע.

(2) אבחנה מבדלת

יש לשים לב לזיהוי שלפריקת מרפק, אבל הזיהוי של שברים supracondylar extensional מנקע במרפק קשה.בשבר הסופרקונדילרי של עצם הזרוע, האפיקונדיל של עצם הזרוע שומר על קשר אנטומי תקין עם האולקרון.עם זאת, בנקע במרפק, מכיוון שהאולקרנון ממוקם מאחורי האפיקונדיל של עצם הזרוע, הוא בולט יותר.בהשוואה לשברים על-קונדילריים, הבולטות של האמה בפריקת המרפק היא יותר מרוחקת.נוכחות או היעדר פריקטיבים גרמיים ממלאים גם תפקיד בזיהוי שברים על-קונדילריים של עצם הזרוע כתוצאה מתזוזה של מפרק המרפק, ולעיתים קשה לעורר פריקטיבים גרמיים.בגלל הנפיחות והכאב החמורים, מניפולציות המעוררות פריקטיבים גרמיים גורמות לעיתים קרובות לילד לבכות.בגלל הסיכון לנזק נוירווסקולרי.לכן, יש להימנע ממניפולציות שגורמות לשיכוך עצמות.בדיקת רנטגן יכולה לעזור לזהות.

סוּג

הסיווג הסטנדרטי של שברי עצם הזרוע הסופרקונדילרי הוא לחלק אותם להרחבה וכיפוף.סוג הכיפוף נדיר, וצילום הרנטגן לרוחב מראה שהקצה המרוחק של השבר ממוקם מול ציר ההומרוס.הסוג הישר נפוץ, וגארטלנד מחלק אותו לסוג I עד III (טבלה 1).

סוּג	גילויים קליניים
Ⅰ סוג	שברים ללא תזוזה, היפוך או וולגוס
סוג ⅠB	תזוזה קלה, חלול קליפת המוח המדיאלי, קו גבול עצם הזרוע הקדמי דרך ראש עצם הזרוע
Ⅱ סוג	מתיחת יתר, שלמות קליפת המוח האחורית, ראש עצם הזרוע מאחורי קו הגבול הקדמי, ללא סיבוב
סוג ⅡB	תזוזה אורכית או סיבובית עם מגע חלקי בשני קצות השבר
Ⅲ סוג	עקירה אחורית מלאה ללא מגע קליפת המוח, בעיקר עקירה אחורית מדיאלית
Ⅲ סוג B	תזוזה ברורה, רקמה רכה המוטבעת בקצה השבר, חפיפה משמעותית או תזוזה סיבובית של קצה השבר

טבלה 1 סיווג גרטלנד של שברי עצם הזרוע הסופרקונדילרית

טיפול

לפני טיפול מיטבי, יש לקבע את מפרק המרפק באופן זמני במצב של כיפוף של 20° עד 30°, מה שלא רק נוח למטופל, אלא גם ממזער את המתח של מבנים עצביים וכלי דם.

(1) שברים supracondylar humeral Type I: צריך רק גבס או גבס לקיבוע חיצוני, בדרך כלל כאשר המרפק מכופף 90° והאמה מסובבת במצב ניטרלי, גבס זרוע ארוך משמש לקיבוע חיצוני במשך 3 עד 4 שבועות.

(2) שברים supracondylar humeral Type II: הפחתה ידנית ותיקון של מתיחת יתר של המרפק והזווית הם הנושאים המרכזיים בטיפול בשברים מסוג זה.°) הקיבוע שומר על המיקום לאחר ההפחתה, אך מגביר את הסיכון לפגיעה נוירווסקולרית של הגפה הפגועה ואת הסיכון לתסמונת תא פאסיאלי חריף.לכן, מלעורקיבוע חוט קירשנרהוא הטוב ביותר לאחר הפחתה סגורה של השבר (איור 1), ולאחר מכן קיבוע חיצוני עם גבס במצב בטוח (כיפוף מרפק 60°).

איור 1 תמונה של קיבוע חוט קירשנר על העור

(3) שברי עצם הזרוע העל-קונדילרית מסוג III: כל שברי ההומרוס העל-קונדילרי מסוג III מופחתים על ידי קיבוע חוטי קירשנר מלעורי, שהוא כיום הטיפול הסטנדרטי לשברים על-קונדילריים מסוג III.הפחתה סגורה וקיבוע חוטי קירשנר על העור אפשריים בדרך כלל, אך נדרשת הפחתה פתוחה אם לא ניתן להקטין את הטבעת הרקמה הרכה מבחינה אנטומית או אם יש פגיעה בעורק הברכיאלי (איור 2).

איור 5-3 סרטי רנטגן לפני ניתוח ואחרי ניתוח של שברי עצם הזרוע העל-קונדילר

קיימות ארבע גישות כירורגיות להפחתה פתוחה של שברים על-קונדילריים של עצם הזרוע: (1) גישה למרפק לרוחב (כולל גישה אנטרולטרלית);(2) גישת מרפק מדיאלי;(3) גישה משולבת למרפק מדיאלי ולרוחב;ו (4) גישת מרפק אחורי.

גם לגישת המרפק הצידי וגם לגישה המדיאלית יש את היתרונות של רקמה פחות פגומה ומבנה אנטומי פשוט.החתך המדיאלי בטוח יותר מהחתך לרוחב ויכול למנוע נזק לעצב האולנרי.החיסרון הוא שאף אחד מהם לא יכול לראות ישירות את השבר של הצד הנגדי של החתך, וניתן לצמצם ולתקן אותו רק על ידי תחושת ידיים, מה שמצריך טכניקה כירורגית גבוהה יותר עבור המבצע.גישת המרפק האחורי הייתה שנויה במחלוקת עקב הרס שלמות השריר התלת ראשי והנזק הגדול יותר.הגישה המשולבת של המרפקים המדיאליים והצדדיים יכולה לפצות על החיסרון של אי היכולת לראות ישירות את פני העצם הנגדית של החתך.יש לו את היתרונות של החתכים המדיאליים והצדדיים במרפק, אשר תורם להפחתת שבר וקיבוע, ויכול להפחית את אורך החתך לרוחב.זה מועיל להקלה ולשקיעה של נפיחות רקמות;אבל החיסרון שלו הוא שהוא מגביר את החתך הניתוחי;גם גבוה מהגישה האחורית.

תַסבִּיך

סיבוכים של שברי עצם הזרוע העל-קונדילר כוללים: (1) פגיעה נוירווסקולרית;(2) תסמונת מחיצה חריפה;(3) נוקשות במרפק;(4) myositis ossificans;(5) נמק אווסקולרי;(6) עיוות cubitus varus;(7) עיוות קוביטוס ולגוס.

לְסַכֵּם

שברים על-קונדילריים של עצם הזרוע הם בין השברים השכיחים ביותר בילדים.בשנים האחרונות, הפחתה לקויה של שברים סופרקונדילריים של עצם הזרוע עוררה את תשומת הלב של אנשים.בעבר, cubitus varus או cubitus valgus נחשבו כנגרמים על ידי עצירת הגדילה של הצלחת האפיפיזה הדיסטלית של ההומרל, ולא מהפחתה לקויה.רוב העדויות החזקות כעת תומכות בכך שהפחתת שברים לקויה היא גורם חשוב בעיוות קוביטוס ורוס.לכן, הפחתת שברי עצם הזרוע הסופרקונדילרית, תיקון היסט אולנרי, סיבוב אופקי ושיקום גובה עצם הזרוע הדיסטלי הם המפתחות.

קיימות שיטות טיפול רבות לשברים על-קונדילריים של עצם הזרוע, כגון הפחתה ידנית + קיבוע חיצוניעם יציקת גבס, משיכה אולקרנון, קיבוע חיצוני עם סד, הפחתה פתוחה וקיבוע פנימי, וקיבוע סגור וקיבוע פנימי.בעבר, הפחתה מניפולטיבית וקיבוע חיצוני בגבס היו הטיפולים העיקריים, מתוכם דווח על 50% בסין.נכון להיום, עבור שברים סופרקונדילרים מסוג II וסוג III, קיבוע מחט מלעור לאחר הפחתת השבר הפך לשיטה מקובלת.יש לו את היתרונות של לא להרוס את אספקת הדם וריפוי עצמות מהיר.

ישנן גם דעות שונות על השיטה והמספר האופטימלי של קיבוע חוט קירשנר לאחר הפחתה סגורה של שברים.הניסיון של העורך הוא שיש לפצל את חוטי קירשנר במהלך הקיבוע.ככל שמישור השבר רחוק יותר זה מזה, כך הוא יציב יותר.חוטי קירשנר לא צריכים לחצות במישור השבר, אחרת הסיבוב לא יהיה נשלט והקיבוע יהיה לא יציב.יש להקפיד להימנע מנזק לעצב האולנרי בעת שימוש בקיבוע חוט קירשנר מדיאלי.אין להשחיל את המחט במצב מכופף של המרפק, ליישר מעט את המרפק כדי לאפשר לעצב האולנרי לנוע אחורה, לגעת בעצב האולנרי עם האגודל ולדחוף אותו לאחור ולהשחיל בבטחה את חוט ה-K.ליישום של קיבוע פנימי של חוט קירשנר מוצלב יש יתרונות פוטנציאליים בהחלמה תפקודית לאחר הניתוח, קצב ריפוי שברים וקצב ריפוי מצוין של שבר, המועיל להחלמה מוקדמת לאחר הניתוח.