שבר סופר-מולקולרי של עצם הזרוע, שבר נפוץ אצל ילדים

שברים סופראקונדילריים של עצם עצם הזרוע הם מהשברים הנפוצים ביותר בילדים ומתרחשים בצומת של עצם עצם הזרוע לבין...קונדייל עצם הזרוע.

ביטויים קליניים

שברים סופראקונדילריים של עצם הזרוע הם בעיקר ילדים, וכאב מקומי, נפיחות, רגישות ותפקוד לקוי עשויים להופיע לאחר הפציעה. שברים שאינם תזוזה חסרים סימנים ברורים, ודיפרשות מהמרפק עשויות להיות הסימן הקליני היחיד. קפסולת המפרק שמתחת לשריר המרפק היא השטחית ביותר, שם ניתן למשש את קפסולת המפרק הרכה, המכונה גם נקודה רכה, במהלך דיפרשות המפרק. נקודת הגמישות נמצאת בדרך כלל קדמית לקו המחבר את מרכז ראש הרדיוס לקצה האולקרנון.

במקרה של שבר סופראקונדילרי מסוג III, ישנם שני עיוותים זוויתיים של המרפק, המעניקים לו מראה בצורת S. בדרך כלל יש חבורה תת עורית מול הזרוע העליונה הדיסטלית, ואם השבר נעקר לחלוטין, הקצה הדיסטלי של השבר חודר לשריר הברכיאליס, והדימום התת עורי חמור יותר. כתוצאה מכך, מופיע סימן של קימטוט מול המרפק, דבר המצביע בדרך כלל על בליטה גרמית קרובה לשבר החודרת לדרמיס. אם זה מלווה בפגיעה בעצב הרדיאלי, הארכה הגבלית של האגודל עשויה להיות מוגבלת; פגיעה בעצב התיכון עלולה לגרום לאגודל ולאצבע המורה להיות מסוגלים להתכופף באופן פעיל; פגיעה בעצב האולנרי עלולה לגרום לחלוקה מוגבלת של האצבעות ולשיזור.

אִבחוּן

(1) בסיס האבחון

① בעל היסטוריה של טראומה; ② תסמינים וסימנים קליניים: כאב מקומי, נפיחות, רגישות ותפקוד לקוי; ③ צילום רנטגן מראה את קו השבר הסופרקונדילרי ושברי שבר תזוזה של עצם עצם הזרוע.

(2) אבחנה מבדלת

יש לשים לב לזיהוי שלפריקת מרפק, אך זיהוי שברים סופראקונדילריים אקסנציונליים כתוצאה מפריקת מרפק קשה. בשבר סופראקונדילרי של עצם הזרוע, האפיקונדיל של עצם הזרוע שומר על קשר אנטומי תקין עם האולקרנון. עם זאת, בפריקת מרפק, מכיוון שהאולקרנון ממוקם מאחורי האפיקונדיל של עצם הזרוע, הוא בולט יותר. בהשוואה לשברים סופראקונדילריים, בולטות האמה בפריקת מרפק היא דיסטלית יותר. נוכחותם או היעדרם של פריקטיבים גרמיים משחקים גם הם תפקיד בזיהוי שברים סופראקונדילריים של עצם הזרוע כתוצאה מפריקת מפרק המרפק, ולעיתים קשה לגרום לפריקטיבים גרמיים. בגלל הנפיחות והכאב הקשים, מניפולציות הגורמות לפריקטיבים גרמיים גורמות לעיתים קרובות לילד לבכות. בגלל הסיכון לנזק נוירו-וסקולרי. לכן, יש להימנע ממניפולציות הגורמות לפריקטיבים בעצם. בדיקת רנטגן יכולה לסייע בזיהוי.

סוּג

הסיווג הסטנדרטי של שברים סופראקונדילריים בעצם עצם הזרוע הוא לחלק אותם לשברים של הפשטה וכיפוף. סוג הכיפוף הוא נדיר, וצילום רנטגן צידי מראה שהקצה הדיסטלי של השבר ממוקם לפני ציר עצם הזרוע. הסוג הישר הוא נפוץ, וגרטלנד מחלק אותו לסוגים I עד III (טבלה 1).

סוּג	ביטויים קליניים
סוג ⅠA	שברים ללא תזוזה, היפוך או ולגוס
סוג ⅠB	תזוזה קלה, גלילים קורטיקליים מדיאליים, קו גבול קדמי של עצם הזרוע דרך ראש עצם הזרוע
סוג IIA	היפר-אקסטנציה, שלמות קורטיקלית אחורית, ראש עצם הזרוע מאחורי קו הגבול הקדמי של עצם הזרוע, ללא סיבוב
סוג IIB	תזוזה אורכית או סיבובית עם מגע חלקי בכל אחד מקצות השבר
סוג ⅢA	תזוזה אחורית מלאה ללא מגע קורטיקלי, בעיקר תזוזה אחורית דיסטלית לאמצעית
סוג ⅢB	תזוזה ברורה, רקמה רכה משובצת בקצה השבר, חפיפה משמעותית או תזוזה סיבובית של קצה השבר

טבלה 1 סיווג גרטלנד של שברים סופראקונדילריים בעצם הזרוע

לְטַפֵּל

לפני טיפול אופטימלי, יש לקבע באופן זמני את מפרק המרפק במצב של כיפוף של 20° עד 30°, דבר שלא רק נוח למטופל, אלא גם ממזער את המתח של מבנים נוירו-וסקולריים.

(1) שברים סופרקונדילריים מסוג I בעצם הזרוע: נדרש רק גבס או גבס לקיבוע חיצוני, בדרך כלל כאשר המרפק כפוף ב-90 מעלות והאמה מסובבת במצב ניטרלי, גבס ארוך משמש לקיבוע חיצוני למשך 3 עד 4 שבועות.

(2) שברים סופרקונדילריים מסוג II של הזרוע: רדוקציה ידנית ותיקון של היפר-אקסטנציה וזווית של המרפק הם הסוגיות המרכזיות בטיפול בשברים מסוג זה. °) הקיבוע שומר על המיקום לאחר הרדוקציה, אך מגביר את הסיכון לפגיעה נוירווסקולרית בגפה הפגועה ואת הסיכון לתסמונת מדור פאשיאלי חריפה. לכן, טיפול מלעוריתקיבוע חוט קירשנרעדיף לבצע זאת לאחר רדוקציה סגורה של השבר (איור 1), ולאחר מכן קיבוע חיצוני באמצעות גבס בתנוחה בטוחה (כפיפת מרפק 60°).

איור 1 תמונה של קיבוע באמצעות חוט קירשנר דרך העור

(3) שברים סופר-קונדילריים מסוג III בעצם הזרוע: כל שברי הזרוע הסופר-קונדילריים מסוג III ניתנים לצמצום באמצעות קיבוע מלעורית באמצעות חוט קירשנר, שהוא כיום הטיפול הסטנדרטי לשברים סופר-קונדילריים מסוג III. קיבוע סגור וקיבוע מלעורית באמצעות חוט קירשנר אפשריים בדרך כלל, אך נדרש קיבוע פתוח אם לא ניתן לצמצם אנטומית את הטבעת הרקמה הרכה או אם יש פגיעה בעורק הזרוע (איור 2).

איור 5-3 צילומי רנטגן לפני ואחרי הניתוח של שברים סופראקונדילריים בעצם הזרוע

ישנן ארבע גישות כירורגיות להפחתה פתוחה של שברים סופראקונדילריים של עצם הזרוע: (1) גישת מרפק צידית (כולל גישה קדמית-צדדית); (2) גישת מרפק מדיאלית; (3) גישת מרפק מדיאלית וצידית משולבת; ו-(4) גישת מרפק אחורית.

גם לגישת המרפק הצידי וגם לגישה המדיאלית יש יתרונות של פחות פגיעה ברקמה ומבנה אנטומי פשוט. החתך המדיאלי בטוח יותר מהחתך הצידי ויכול למנוע נזק לעצב האולנרי. החיסרון הוא שאף אחת מהן לא יכולה לראות ישירות את השבר בצד הנגדי של החתך, וניתן לצמצם ולקבע אותו רק על ידי מישוש ידני, מה שדורש טכניקה כירורגית גבוהה יותר עבור המפעיל. גישת המרפק האחורי שנויה במחלוקת עקב הרס שלמות שריר התלת ראשי והנזק הגדול יותר. הגישה המשולבת של המרפקים המדיאליים והצידיים יכולה לפצות על החיסרון של חוסר היכולת לראות ישירות את פני השטח של העצם הנגדי של החתך. יש לה את היתרונות של חתכי מרפק מדיאליים וצידיים, מה שתורם להפחתת שברים ולקיבוע, ויכול להפחית את אורך החתך הצידי. זה מועיל להקלה ולשקיעה של נפיחות ברקמות; אבל החיסרון שלה הוא שהיא מגדילה את החתך הכירורגי; גם גבוה יותר מהגישה האחורית.

תַסבִּיך

סיבוכים של שברים סופראקונדילריים בעצם הזרוע כוללים: (1) פגיעה נוירווסקולרית; (2) תסמונת מחיצה חריפה; (3) נוקשות במרפק; (4) מיוזיטיס אוסיפיקנס; (5) נמק אווסקולרי; (6) עיוות קוביטוס וארוס; (7) עיוות קוביטוס ולגוס.

לְסַכֵּם

שברים סופראקונדילריים של עצם עצם הזרוע הם בין השברים הנפוצים ביותר בילדים. בשנים האחרונות, צמצום לקוי של שברים סופראקונדילריים של עצם הזרוע עורר את תשומת ליבם של אנשים. בעבר, קוביטוס וארוס או קוביטוס ולגוס נחשבו כנגרמים על ידי עצירת בגדילת פלטת האפיפיזה הדיסטלית של עצם הזרוע, ולא צמצום לקוי. רוב הראיות החזקות תומכות כיום בכך שצמצום לקוי של שברים הוא גורם חשוב בעיוות קוביטוס וארוס. לכן, צמצום שברים סופראקונדילריים של עצם הזרוע, תיקון היסט בגומחה, סיבוב אופקי ושיקום גובה עצם הזרוע הדיסטלית הם המפתחות.

ישנן שיטות טיפול רבות לשברים סופראקונדילריים של עצם הזרוע, כגון שברים ידניים + קיבוע חיצוניבעזרת גבס, מתיחת אולקרנון, קיבוע חיצוני עם סד, רדוקציה פתוחה וקיבוע פנימי, ורדוקציה סגורה וקיבוע פנימי. בעבר, רדוקציה מניפולטיבית וקיבוע חיצוני בגבס היו הטיפולים העיקריים, מתוכם דווח על קוביטוס וארוס בשיעור גבוה של עד 50% בסין. כיום, עבור שברים סופראקונדילריים מסוג II וסוג III, קיבוע במחט דרך העור לאחר רדוקציה של השבר הפך לשיטה מקובלת. יש לה יתרונות של אי-פגיעה באספקת הדם וריפוי עצם מהיר.

ישנן גם דעות שונות לגבי השיטה והמספר האופטימלי של קיבועים באמצעות חוט קירשנר לאחר חיזור סגור של שברים. מניסיונו של העורך הוא שחוטי קירשנר צריכים להיות מחולקים זה לזה במהלך הקיבוע. ככל שמישור השבר רחוק יותר זה מזה, כך הוא יציב יותר. חוטי קירשנר לא צריכים להצטלב במישור השבר, אחרת הסיבוב לא יהיה מבוקר והקיבוע יהיה בלתי יציב. יש לנקוט משנה זהירות כדי למנוע נזק לעצב האולנרי בעת שימוש בקיבוע באמצעות חוט קירשנר מדיאלי. אין להשחיל את המחט במצב כפוף של המרפק, ישרו מעט את המרפק כדי לאפשר לעצב האולנרי לנוע אחורה, געו בעצב האולנרי עם האגודל ודחפו אותו לאחור והשחילו בבטחה את חוט ה-K. יישום קיבוע פנימי באמצעות חוט קירשנר מוצלב טומן בחובו יתרונות פוטנציאליים בהחלמה תפקודית לאחר הניתוח, קצב ריפוי שברים וקצב ריפוי מצוין של שברים, דבר המועיל להחלמה מוקדמת לאחר הניתוח.