החלפת מפרק ירך מינימלית פולשנית עם גישה ישירה עדיפה מפחיתה את הנזק לשרירים

מאז שקולקו ואח'.דיווח לראשונה על ניתוח מפרק מפרק ירך עם חתך קטן (THA) עם גישה פוסטולטרלית בשנת 1996, מספר שינויים זעיר פולשניים חדשים דווחו.כיום, המושג הזעיר פולשני הועבר באופן נרחב והתקבל בהדרגה על ידי רופאים.עם זאת, עדיין אין החלטה ברורה האם יש להשתמש בהליכים זעיר פולשניים או קונבנציונליים.

היתרונות של ניתוח זעיר פולשני כוללים חתכים קטנים יותר, פחות דימומים, פחות כאבים והחלמה מהירה יותר;עם זאת, החסרונות כוללים שדה ראייה מוגבל, קל לייצר פציעות נוירווסקולריות רפואיות, מיקום תותב לקוי וסיכון מוגבר לניתוח שחזור.

בניתוחי מפרק ירך זעיר פולשניים (MIS - THA), אובדן כוח השריר לאחר ניתוח הוא סיבה חשובה המשפיעה על ההתאוששות, והגישה הכירורגית היא גורם חשוב המשפיע על כוח השריר.לדוגמא, גישות קדמיות וקדמיות ישירות עלולות לפגוע בקבוצות השרירים החוטפות, ולהוביל להליכה נדנדת (Trendelenburg limp).

במאמץ למצוא גישות זעיר פולשניות הממזערות את הנזק לשרירים, ד"ר Amanatullah et al.מ- Mayo Clinic בארצות הברית השוו שתי גישות MIS-THA, הגישה הקדמית הישירה (DA) והגישה העליונה הישירה (DS), על דגימות גופות כדי לקבוע את הנזק לשרירים ולגידים.תוצאות מחקר זה הראו שגישת ה-DS מזיקה פחות לשרירים וגידים מאשר גישת DA ועשויה להיות ההליך המועדף עבור MIS-THA.

עיצוב נסיוני

המחקר נערך על שמונה גופות קפואות טריות עם שמונה זוגות של 16 ירכיים ללא היסטוריה של ניתוח ירך.ירך אחת נבחרה באופן אקראי לעבור MIS-THA באמצעות גישת DA והשני באמצעות גישת DS בגויה אחת, וכל ההליכים בוצעו על ידי רופאים מנוסים.הדרגה הסופית של פגיעה בשרירים ובגידים הוערכה על ידי מנתח אורטופד שלא היה מעורב בניתוח.

המבנים האנטומיים שהוערכו כללו: gluteus maximus, gluteus medius והגיד שלו, gluteus minimus והגיד שלו, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, טרפז עליון, פיאטטו, טרפז תחתון, obturator internus ו-Obturator externus (איור 1).השרירים הוערכו עבור קרעים בשרירים ורגישות הנראים לעין בלתי מזוינת.

איור 1 תרשים אנטומי של כל שריר

תוצאות

1. נזק לשרירים: לא היה הבדל סטטיסטי בהיקף הנזק של פני השטח לגלוטאוס מדיוס בין גישות ה-DA ל-DS.עם זאת, עבור שריר gluteus minimus, אחוז הפציעה על פני השטח שנגרם על ידי גישת DA היה גבוה משמעותית מזה שנגרם על ידי גישת DS, ולא היה הבדל משמעותי בין שתי הגישות עבור שריר הארבע ראשי.לא היה הבדל מובהק סטטיסטית בין שתי הגישות במונחים של פגיעה בשריר הארבע ראשי, ואחוז הפציעה של פני השטח בשרירי vastus tensor fasciae latae ו- rectus femoris היה גדול יותר בגישת DA מאשר בגישת DS.

2. פציעות בגיד: אף אחת מהגישה לא הביאה לפציעות משמעותיות.

3. טרנסקציית גיד: אורך הטרנסקציית גיד gluteus minimus היה גבוה משמעותית בקבוצת ה-DA מאשר בקבוצת ה-DS, ואחוז הפציעה היה גבוה משמעותית בקבוצת ה-DS.לא היה הבדל מובהק בפציעות מעבר גידים בין שתי הקבוצות עבור ה-pyriformis וה-Obturator internus.הסכימה הניתוחית מוצגת באיור 2, איור 3 מציגה את הגישה הצידית המסורתית, ואיור 4 מציגה את הגישה האחורית המסורתית.

איור 2 1א.חתך מלא של גיד gluteus minimus במהלך הליך DA עקב הצורך בקיבוע הירך;1ב.חתך חלקי של הגלוטאוס מינימוס המראה את מידת הפגיעה בגיד ובבטן השריר שלו.gt.טרכנטר גדול יותר;* gluteus minimus.

איור 3 סכימה של הגישה הצידית הישירה המסורתית כאשר האצטבולום נראה מימין עם מתיחה מתאימה

איור 4 חשיפה של שריר המסובב החיצוני הקצר בגישה אחורית קונבנציונלית THA

מסקנה והשלכות קליניות

מחקרים קודמים רבים לא הראו הבדלים משמעותיים במשך הניתוח, בקרת כאב, קצב עירוי, איבוד דם, משך האשפוז והליכה כאשר משווים THA קונבנציונלי עם MIS-THA. מחקר קליני של THA עם גישה קונבנציונלית ו-THA זעיר פולשני על ידי Repantis et al.לא הראו הבדלים משמעותיים בין השניים, למעט הפחתה משמעותית בכאב, ולא הבדלים משמעותיים בדימום, בסבילות להליכה או בשיקום לאחר ניתוח.מחקר קליני של Goosen et al.

RCT של Goosen et al.הראה עלייה בציון ה-HHS הממוצע לאחר גישה זעיר פולשנית (המרמזת על התאוששות טובה יותר), אך זמן ניתוח ארוך יותר וסיבוכים perioperative משמעותית יותר.בשנים האחרונות נערכו גם מחקרים רבים שבדקו נזקים בשרירים וזמן החלמה לאחר הניתוח עקב גישה כירורגית זעיר פולשנית, אך נושאים אלו טרם טופלו באופן יסודי.המחקר הנוכחי נערך גם הוא על סמך נושאים כאלה.

במחקר זה, נמצא כי גישת ה-DS גרמה לנזק מובהק פחות לרקמת השריר מאשר גישת ה-DA, כפי שמעידה על פגיעה משמעותית פחות בשריר העכוז המיני ובגיד שלו, בשריר vastus tensor fasciae latae ושריר הירך הירך. .פציעות אלו נקבעו על ידי גישת ה-DA עצמה והיה קשה לתקן לאחר הניתוח.בהתחשב בעובדה שמחקר זה הוא דגימה של גופות, יש צורך במחקרים קליניים כדי לחקור את המשמעות הקלינית של תוצאה זו לעומק.