החלפת ירך מוחלטת מינימלית פולשנית בגישה ישירה מעולה מפחיתה את נזק השרירים

מאז Sculco et al. לראשונה דיווח על ניתוחי מפרקים של מפרקים מפרקים של הירך (THA) עם גישה פוסטולטרלית בשנת 1996, דווח על מספר שינויים זעיר פולשני חדש. בימינו, הרעיון הפולשני המינימלי הועבר באופן נרחב ומתקבל בהדרגה על ידי קלינאים. עם זאת, עדיין אין החלטה ברורה אם יש להשתמש בהליכים זעיר פולשניים או קונבנציונליים.

היתרונות של ניתוח זעיר פולשני כוללים חתכים קטנים יותר, פחות דימום, פחות כאבים והחלמה מהירה יותר; עם זאת, החסרונות כוללים שדה ראייה מוגבל, קל לייצור פגיעות נוירווסקולריות רפואיות, מיקום תותב לקוי והגברת הסיכון לניתוח מחדש.

בניתוחי מפרקים של מפרקים מפרקים של מפרקים של מפרקים ירכיים פולשניים באופן מינימלי (MIS - THA), אובדן חוזק שרירים לאחר הניתוח הוא סיבה חשובה המשפיעה על ההתאוששות, והגישה הכירורגית היא גורם חשוב המשפיע על חוזק השריר. לדוגמה, גישות קדמיות אנטרולטרליות וישירה עלולות לפגוע בקבוצות שרירי החוטפים, מה שמוביל להליכה נדנדה (טרנדלנבורג צולעת).

במאמץ למצוא גישות פולשניות מינימליות שממזערות את נזק השרירים, ד"ר אמנטוללה ואח '. ממרפאת מאיו בארצות הברית השוו שתי גישות שגויות, הגישה הקדמית הישירה (DA) והגישה הישירה המעולה (DS), על דגימות קדאריות כדי לקבוע את הנזק לשרירים ובגידים. תוצאות המחקר הראו כי גישת ה- DS פחות מזיקה לשרירים וגידים מאשר בגישת ה- DA ועשויה להיות ההליך המועדף על MIS-THA.

עיצוב ניסיוני

המחקר נערך על שמונה צבאים טריים קפואים עם שמונה זוגות של 16 ירכיים ללא היסטוריה של ניתוחי ירך. ירך אחת נבחרה באופן אקראי לעבור MIS-THA דרך גישת ה- DA והשנייה באמצעות גישת DS בסקר אחד, וכל הנהלים בוצעו על ידי קלינאים מנוסים. התואר האחרון של פגיעת שרירים וגידים הוערך על ידי מנתח אורטופדי שלא היה מעורב במבצע.

המבנים האנטומיים שהוערכו כללו: Gluteus Maximus, Gluteus Medius והגיד שלו, Gluteus Minimus והגיד שלו, vastus tensor fasciae latae, Quadriceps Femoris, Trapezius Upper, Piatto, Trapezius תחתון, Internus internus ו- Obtorator Externus (איור 1). השרירים הוערכו על דמעות שרירים ורגישות גלויה לעין בלתי מזוינת.

איור 1 תרשים אנטומי של כל שריר

תוצאות

1. נזק לשרירים: לא היה הבדל סטטיסטי בהיקף הנזק לפני השטח לגלוטוס מדיוס בין גישות DA ו- DS. עם זאת, עבור שריר המינימוס של גלוטוס, אחוז הפגיעה בשטח שנגרמה כתוצאה מגישה של DA היה גבוה משמעותית מזו שנגרמה כתוצאה מגישת DS, ולא היה הבדל משמעותי בין שתי הגישות לשריר הארבע ראשי. לא היה הבדל מובהק סטטיסטית בין שתי הגישות מבחינת פגיעה בשריר הארבע ראשי, ואחוז הפגיעה לפני השטח בגישת ה- DA בגישת ה- DS.

2. פגיעות בגידים: אף אחת מהגישות לא הביאה לפציעות משמעותיות.

3. מעבר גידים: אורך מעבר הגלוטוס מינימוס היה גבוה משמעותית בקבוצת DA מאשר בקבוצת DS, ואחוז הפגיעה היה גבוה משמעותית בקבוצת DS. לא נמצא הבדל מובהק בפגיעות במעבר בגידים בין שתי הקבוצות עבור Pyriformis לבין Internus opturator. הסכמטי הכירורגי מוצג באיור 2, איור 3 מראה את הגישה הרוחבית המסורתית, ואיור 4 מציג את הגישה האחורית המסורתית.

איור 2 1 א. מעבר מלא של גיד הגלוטוס המינימוס במהלך נוהל DA בגלל הצורך בקיבוע הירך; 1b. מעבר חלקי של המינימוס הגלוטוס המראה את מידת הפגיעה בגיד ובטנו השרירים. gt. טרנטר גדול יותר; * גלוטוס מינימוס.

איור 3 סכמטי של הגישה הרוחבית הישירה המסורתית עם האצטבולום הנראה מימין עם מתיחה מתאימה

איור 4 איור 4 חשיפה של שריר הסיבוב החיצוני הקצר בגישה אחורית קונבנציונאלית

מסקנה והשלכות קליניות

מחקרים קודמים רבים לא הראו הבדלים מובהקים במשך הניתוח, בקרת הכאב, שיעור העירוי, אובדן הדם, אורך השהות בבית החולים והליכה כאשר משווים את ה- THA המקובל לבין Mis-Tha.A קליני של THA עם גישה קונבנציונאלית ו- THA פולשני מינימלי על ידי Repantis et al. לא הראו הבדלים מובהקים בין השניים, למעט ירידה משמעותית בכאב, ולא הבדלים משמעותיים בדימום, סובלנות הליכה או שיקום לאחר הניתוח. מחקר קליני שנערך על ידי Goosen et al.

RCT של Goosen et al. הראה עלייה בציון HHS הממוצע לאחר גישה זעיר פולשנית (מה שמצביע על התאוששות טובה יותר), אך זמן אופרטיבי ארוך יותר וסיבוכים פרופרטיביים משמעותיים יותר. בשנים האחרונות היו גם מחקרים רבים שבדקו נזק לשרירים וזמן התאוששות לאחר הניתוח כתוצאה מגישה כירורגית פולשנית מינימלית, אך נושאים אלה טרם טופלו ביסודיות. המחקר הנוכחי נערך גם על סמך סוגיות כאלה.

במחקר זה נמצא כי גישת ה- DS גרמה נזק פחות משמעותית לרקמת השריר מאשר בגישת ה- DA, כפי שמעידים נזק פחות משמעותי לשריר המינימוס של גלוטוס ולגיד שלו, שריר ה- Vastus Tensor Fasciae Latae, ושריר הרקטוס Femoris. פגיעות אלה נקבעו על ידי גישת ה- DA עצמה והיו קשות לתיקון לאחר הניתוח. בהתחשב במחקר זה הוא דגימה קדארית, יש צורך במחקרים קליניים כדי לחקור את המשמעות הקלינית של תוצאה זו לעומק.