החלפת מפרק ירך מלאה זעיר פולשנית בגישה ישירה ויעילה מפחיתה נזק לשרירים

מאז שסקולקו ועמיתיו דיווחו לראשונה על ניתוח החלפת מפרק ירך מלא (THA) בחתך קטן עם גישה פוסטרו-לטרלית בשנת 1996, דווחו מספר שינויים חדשים בשיטת החלפה זעיר-פולשנית. כיום, הקונספט של השיטה הזעיר-פולשנית הועבר באופן נרחב והתקבל בהדרגה על ידי רופאים. עם זאת, עדיין אין החלטה חד משמעית האם יש להשתמש בהליכים זעיר-פולשניים או קונבנציונליים.

היתרונות של ניתוח זעיר פולשני כוללים חתכים קטנים יותר, פחות דימום, פחות כאב והחלמה מהירה יותר; עם זאת, החסרונות כוללים שדה ראייה מוגבל, פגיעות נוירווסקולריות רפואיות קלות לגרימה, מיקום לקוי של התותבת וסיכון מוגבר לניתוח שחזור מחדש.

בניתוח החלפת מפרק ירך מלא זעיר פולשני (MIS-THA), אובדן כוח שרירים לאחר הניתוח הוא סיבה חשובה המשפיעה על ההחלמה, והגישה הכירורגית היא גורם חשוב המשפיע על כוח השרירים. לדוגמה, גישות קדמיות צדדיות וקדמיות ישירות עלולות לפגוע בקבוצות שרירי החוטפים, מה שמוביל להליכה מתנדנדת (צליעה טרנדלנבורגית).

במאמץ למצוא גישות זעיר פולשניות אשר ממזערות נזק לשרירים, ד"ר אמנתאללה ועמיתיו ממרפאת מאיו בארצות הברית השוו שתי גישות MIS-THA, הגישה הקדמית הישירה (DA) והגישה העליונה הישירה (DS), על דגימות גופות כדי לקבוע את הנזק לשרירים ולגידים. תוצאות מחקר זה הראו כי גישת ה-DS פחות מזיקה לשרירים ולגידים מאשר גישת ה-DA ועשויה להיות ההליך המועדף ל-MIS-THA.

עיצוב ניסיוני

המחקר נערך על שמונה גופות שהוקפאו טריות, שכללו שמונה זוגות של 16 גופות ירכיים, ללא היסטוריה של ניתוחי מפרק ירך. ירך אחת נבחרה באופן אקראי לניתוח MIS-THA בגישת DA והשנייה בגישת DS בגופה אחת, וכל ההליכים בוצעו על ידי קלינאים מנוסים. דרגת הפגיעה הסופית בשרירים ובגידים הוערכה על ידי מנתח אורתופדי שלא היה מעורב בניתוח.

המבנים האנטומיים שנבדקו כללו: שריר העכוז המקסימוס (Gluteus maximus), שריר העכוז המדיוס (Gluteus Medius) וגידיו, שריר העכוז המינימוס (Gluteus minimus) וגידיו, שריר ה-Vastus tensor fasciae latae (Vastus tensor fasciae latae), שריר הארבע ראשי (Quadriceps femoris), שריר הטרפז העליון (Piatto), שריר הטרפז התחתון (Lower Trapez), שריר האטם הפנימי (Obturator internus) והאטם החיצוני (Obturator externus) (איור 1). השרירים נבדקו לבדיקת קרעים ורגישות שרירים הנראים לעין בלתי מזוינת.

איור 1 תרשים אנטומי של כל שריר

תוצאות

1. נזק לשרירים: לא נמצא הבדל סטטיסטי בהיקף הנזק השטחי לשריר העכוז המדיוס (gluteus medius) בין גישת ה-DA (DA) לגישת ה-DS (DS). עם זאת, עבור שריר העכוז המינימוס (gluteus minimus), אחוז הפגיעה השטחית שנגרמה על ידי גישת ה-DA היה גבוה משמעותית מזה שנגרם על ידי גישת ה-DS, ולא נמצא הבדל משמעותי בין שתי הגישות עבור שריר הארבע ראשי. לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בין שתי הגישות מבחינת פגיעה בשריר הארבע ראשי, ואחוז הפגיעה השטחית בשרירי ה-vastus tensor fasciae latae וה-rectus femoris היה גדול יותר בגישת ה-DA מאשר בגישת ה-DS.

2. פגיעות בגידים: אף אחת מהגישות לא גרמה לפגיעות משמעותיות.

3. חיתוך גיד: אורך חיתוך גיד ה-gluteus minimus היה גבוה משמעותית בקבוצת ה-DA מאשר בקבוצת ה-DS, ואחוז הפגיעה היה גבוה משמעותית בקבוצת ה-DS. לא נמצא הבדל משמעותי בפגיעות חיתוך גיד בין שתי הקבוצות עבור שריר הפיריפורמיס וה-obturator internus. סכמת הניתוח מוצגת באיור 2, איור 3 מציג את הגישה הצידית המסורתית, ואיור 4 מציג את הגישה האחורית המסורתית.

איור 2 1א. חיתוך מלא של גיד ה-gluteus minimus במהלך הליך DA עקב הצורך בקיבוע עצם הירך; 1ב. חיתוך חלקי של ה-gluteus minimus המציג את היקף הפגיעה בגיד ובשריר הבטן. gluteus minimus (תסמונת העכוז הגדולה); * gluteus minimus.

איור 3. סכמטיקה של הגישה הצידית הישירה המסורתית כאשר האצטבולום נראה מימין עם משיכה מתאימה.

איור 4 חשיפה של שריר המסובב החיצוני הקצר בגישה אחורית קונבנציונלית של THA

סיכום והשלכות קליניות

מחקרים קודמים רבים לא הראו הבדלים משמעותיים במשך הניתוח, בשליטה בכאב, בשיעור עירויי דם, באיבוד דם, משך האשפוז ובהליכה כאשר משווים THA קונבנציונלי ל-MIS-THA. מחקר קליני של THA עם גישה קונבנציונלית ו-THA זעיר פולשני שנערך על ידי Repantis ועמיתיו לא הראה הבדלים משמעותיים בין השניים, למעט הפחתה משמעותית בכאב, ולא הבדלים משמעותיים בדימום, בסבילות הליכה או בשיקום לאחר הניתוח. מחקר קליני שנערך על ידי Goosen ועמיתיו.

ניסוי קליני אקראי (RCT) של גוסן ועמיתיו הראה עלייה בממוצע ציון HHS לאחר גישה זעיר פולשנית (מה שמצביע על החלמה טובה יותר), אך זמן ניתוח ארוך יותר ויותר סיבוכים סביב הניתוח. בשנים האחרונות, נערכו גם מחקרים רבים שבחנו נזק לשרירים וזמן החלמה לאחר הניתוח עקב גישה כירורגית זעיר פולשנית, אך נושאים אלה טרם טופלו באופן יסודי. גם המחקר הנוכחי נערך על סמך נושאים אלה.

במחקר זה, נמצא כי גישת ה-DS גרמה נזק משמעותית פחות לרקמת השריר בהשוואה לגישת ה-DA, כפי שמעידים פחות נזק משמעותית לשריר ה-gluteus minimus ולגיד שלו, לשריר ה-vastus tensor fasciae latae ולשריר ה-rectus femoris. פגיעות אלו נקבעו על ידי גישת ה-DA עצמה והיו קשות לתיקון לאחר הניתוח. בהתחשב בכך שמדובר בדגימה של גופה, יש צורך במחקרים קליניים כדי לחקור את המשמעות הקלינית של תוצאה זו לעומק.