שבר בין-טרוכנטרי בירך הוא שבר הירך הנפוץ ביותר בפרקטיקה הקלינית והוא אחד משלושת השברים הנפוצים ביותר הקשורים לאוסטאופורוזיס בקרב קשישים. טיפול שמרני דורש מנוחה ממושכת במיטה, מה שמהווה סיכון גבוה לפצעי לחץ, זיהומים ריאתיים, תסחיף ריאתי, פקקת ורידים עמוקה וסיבוכים אחרים. הקושי הסיעודי משמעותי, ותקופת ההחלמה ארוכה, מה שמטיל עומס כבד הן על החברה והן על המשפחות. לכן, התערבות כירורגית מוקדמת, ככל שניתן, היא קריטית להשגת תוצאות תפקודיות חיוביות בשברי ירך.
כיום, קיבוע פנימי באמצעות PFNA (מערכת אנטי-סיבוב ציפורן פרוקסימלית של הירך) נחשב לסטנדרט הזהב לטיפול כירורגי בשברי ירך. השגת תמיכה חיובית במהלך הרדוקציה של שברי ירך היא קריטית לאפשר פעילות גופנית תפקודית מוקדמת. פלואורוסקופיה תוך ניתוחית כוללת תצוגות קדמיות-אחוריות (AP) ורוחביות כדי להעריך את הרדוקציה של קליפת המוח המדיאלית הקדמית של הירך. עם זאת, עלולים להתעורר סתירות בין שתי נקודות המבט במהלך הניתוח (כלומר, חיוביות בתצוגה צידית אך לא בתצוגה קדמית-אחורית, או להיפך). במקרים כאלה, הערכת האם הרדוקציה מקובלת והאם נדרשת התאמה מציבה בעיה מאתגרת עבור אנשי מקצוע קליניים. חוקרים מבתי חולים מקומיים כמו בית החולים אוריינטל ובית החולים ז'ונגשאן התייחסו לסוגיה זו על ידי ניתוח הדיוק של הערכת תמיכה חיובית ושלילית תחת תצוגות קדמיות-אחוריות וצידיות באמצעות סריקות CT תלת-ממדיות לאחר הניתוח כסטנדרט.
▲ התרשים ממחיש דפוסי תמיכה חיובית (א), תמיכה ניטרלית (ב) ותמיכה שלילית (ג) של שברי ירך במבט קדמי-אחורי.
▲ התרשים ממחיש דפוסי תמיכה חיובית (ד), תמיכה ניטרלית (ה) ותמיכה שלילית (ו) של שברי ירך במבט צדדי.
המאמר כולל נתוני מקרה של 128 חולים עם שברים בירך. תמונות קדמיות ואחוריות תוך ניתוחיות סופקו בנפרד לשני רופאים (אחד עם פחות ניסיון ואחד עם יותר ניסיון) כדי להעריך תמיכה חיובית או לא חיובית. לאחר ההערכה הראשונית, נערכה הערכה חוזרת לאחר חודשיים. תמונות CT לאחר הניתוח סופקו לפרופסור מנוסה, שקבע האם המקרה חיובי או לא חיובי, ושימשו כסטנדרט להערכת דיוק הערכות התמונות על ידי שני הרופאים הראשונים. ההשוואות העיקריות במאמר הן כדלקמן:
(1) האם ישנם הבדלים מובהקים סטטיסטית בתוצאות ההערכה בין הרופאים הפחות מנוסים לרופאים המנוסים יותר בהערכה הראשונה והשנייה? בנוסף, המאמר בוחן את העקביות הבין-קבוצתית בין הקבוצות הפחות מנוסות לקבוצות המנוסות יותר עבור שתי ההערכות ואת העקביות התוך-קבוצתית בין שתי ההערכות.
(2) תוך שימוש ב-CT כסטנדרט הזהב, המאמר בוחן איזו שיטה אמינה יותר להערכת איכות הרדוקציה: הערכה צידית או קדמית-אחורית.
תוצאות המחקר
1. בשני סבבי ההערכות, כאשר CT היה סטנדרט הייחוס, לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית ברגישות, ספציפיות, שיעור חיובי שגוי, שיעור שלילי שגוי ופרמטרים אחרים הקשורים להערכת איכות הרדוקציה על סמך צילומי רנטגן תוך ניתוחיים בין שני הרופאים בעלי רמות ניסיון שונות.
2. בהערכת איכות ההפחתה, ניקח את ההערכה הראשונה כדוגמה:
אם ישנה התאמה בין הערכות הקדמיות והצידיות (שתיהן חיוביות או שתיהן לא חיוביות), המהימנות בניבוי איכות הרדוקציה ב-CT היא 100%.
- אם יש חילוקי דעות בין הערכות קדמיות ואחוריות לבין הערכות צידיות, מהימנות קריטריוני ההערכה הצידית בניבוי איכות הרדוקציה ב-CT גבוהה יותר.
▲ הדיאגרמה ממחישה תמיכה חיובית המוצגת בתצוגה הקדמית-אחורית, בעוד שהיא נראית כלא חיובית בתצוגה הצידית. ממצא זה מצביע על חוסר עקביות בתוצאות ההערכה בין התצוגה הקדמית-אחורית לתצוגה הצידית.
▲ שחזור CT תלת-ממדי מספק תמונות תצפית מזוויות מרובות, המשמשות כסטנדרט להערכת איכות הרדוקציה.
בתקנים הקודמים לרדוקציה של שברים בין-טרוכנטריים, מלבד תמיכה חיובית ושלילית, קיים גם מושג של תמיכה "נייטרלית", שמרמזת על רדוקציה אנטומית. עם זאת, עקב בעיות הקשורות לרזולוציית פלואורוסקופיה והבחנה בעין אנושית, "רדוקציה אנטומית" אמיתית אינה קיימת תיאורטית, ותמיד ישנן סטיות קלות לכיוון רדוקציה "חיובית" או "שלילית". הצוות בראשות ג'אנג שימין בבית החולים יאנגפו בשנגחאי פרסם מאמר (הפניה ספציפית נשכחה, אשמח אם מישהו יוכל לספק אותה) המצביע על כך שהשגת תמיכה חיובית בשברים בין-טרוכנטריים עשויה להביא לתוצאות תפקודיות טובות יותר בהשוואה לרדוקציה אנטומית. לכן, בהתחשב במחקר זה, יש לעשות מאמצים במהלך הניתוח להשיג תמיכה חיובית בשברים בין-טרוכנטריים, הן בתצוגה קדמית-אחורית והן בתצוגה צידית.
זמן פרסום: 19 בינואר 2024
