שבר בצוואר הירך הוא פגיעה שכיחה ועלולה להיות הרסנית עבור מנתחים אורתופדיים. בשל אספקת הדם השברירית, שכיחות אי-איחוי השברים ונמק הראש גבוה יותר, הטיפול האופטימלי לשבר בצוואר הירך עדיין שנוי במחלוקת. רוב החוקרים סבורים כי ניתן לשקול ניתוח ארתרופלסטיקה בחולים מעל גיל 65, וכי ניתן לבחור בחולים מתחת לגיל 65 לניתוח קיבוע פנימי. ההשפעה החמורה ביותר על זרימת הדם נגרמת משבר תת-קפסולרי בצוואר הירך. לשבר תת-קפסולרי בצוואר הירך יש את ההשפעה ההמודינמית החמורה ביותר, וקיבוע סגור וקיבוע פנימי עדיין מהווים שיטת הטיפול השגרתית לשבר תת-קפסולרי בצוואר הירך. קיבוע טוב תורם לייצוב השבר, לקידום ריפוי השברים ולמניעת נמק ראש הירך.
להלן מקרה טיפוסי של שבר תת-קפיטלי בצוואר הירך כדי לדון כיצד לבצע קיבוע פנימי בתזוזה סגורה באמצעות בורג קנולציה.
מידע בסיסי על המקרה
מידע על המטופל: גבר בן 45
תלונה: כאב בירך שמאל ומגבלת פעילות במשך 6 שעות.
אנמנזה: המטופל נפל בזמן אמבטיה, וגרם לכאב בירך שמאל ולהגבלת פעילות, שלא יכלו להקל על ידי מנוחה, ואושפז בבית החולים שלנו עם שבר בצוואר עצם הירך השמאלית בצילומי רנטגן, ואושפז בבית החולים במצב נפשי צלול וברוח ירודה, כשהוא מתלונן על כאב בירך שמאל והגבלת פעילות, ולא אכל ולא התפנות לעצמו ביציאותיו השנייה לאחר הפציעה.
בדיקה גופנית II (בדיקת גוף מלאה ובדיקה על ידי מומחה)
טמפרטורת 36.8°C P87 פעימות/דקה R20 פעימות/דקה לחץ דם 135/85 מ"מ כספית
התפתחות תקינה, תזונה טובה, תנוחה פסיבית, מנטליות צלולה, שיתוף פעולה בבדיקה. צבע העור תקין, אלסטי, ללא בצקות או פריחה, ללא הגדלה של בלוטות לימפה שטחיות בכל הגוף או באזור המקומי. גודל ראש, מורפולוגיה תקינה, ללא כאבי לחץ, מסה, שיער מבריק. שני האישונים שווים בגודלם ועגולים, עם רפלקס אור רגיש. הצוואר היה רך, קנה הנשימה היה ממורכז, בלוטת התריס לא הייתה מוגדלת, בית החזה היה סימטרי, הנשימה הייתה מקוצרת מעט, לא נמצאה חריגה בהאזנה לב-ריאה, גבולות הלב היו תקינים בכלי הקשה, קצב הלב היה 87 פעימות/דקה, קצב הלב היה צ'י, הבטן הייתה שטוחה ורכה, לא נמצאו כאבי לחץ או כאב ריבאונד. הכבד והטחול לא זוהו, ולא נמצאה רגישות בכליות. הסרעפת הקדמית והאחורית לא נבדקו, ולא נמצאו עיוותים בעמוד השדרה, בגפיים העליונות ובגפיים התחתונות הימניות, עם תנועה תקינה. רפלקסים פיזיולוגיים נמצאו בבדיקה הנוירולוגית ולא נמצאו רפלקסים פתולוגיים.
לא הייתה נפיחות ניכרת בירך שמאל, כאב לחץ ניכר בנקודת האמצע של המפשעה השמאלית, עיוות סיבוב חיצוני מקוצר של הגפה התחתונה השמאלית, רגישות בציר האורך (+) של הגפה התחתונה השמאלית, תפקוד לקוי של ירך שמאל, תחושה ופעילות של חמש אצבעות הרגל השמאלית היו תקינות, והפעימה העורקית הגבית של כף הרגל הייתה תקינה.
Ⅲ בדיקות עזר
צילום רנטגן הראה: שבר תת-קפיטלי בצוואר הירך השמאלי, פריקה של הקצה השבור.
שאר הבדיקה הביוכימית, צילום רנטגן של החזה, צפיפות העצם ואולטרסאונד צבעוני של הוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות לא הראו כל חריגה ברורה.
Ⅳ אבחון ואבחנה מבדלת
על פי היסטוריית הטראומה של המטופל, כאבים בירך שמאל, מגבלות פעילות, בדיקה גופנית של הגפה התחתונה השמאלית, קיצור גפה תחתונה, עיוות סיבוב חיצוני, רגישות במפשעה ניכרת, כאב כפיפה אורכי (+) בגפה התחתונה השמאלית, תפקוד לקוי של מפרק הירך השמאלי, בשילוב עם צילומי רנטגן, ניתן לאבחן בבירור. שבר בטרוכנטר יכול לכלול גם כאבים בירך ומגבלות פעילות, אך בדרך כלל הנפיחות המקומית ניכרת, נקודת הלחץ ממוקמת בטרוכנטר, וזווית הסיבוב החיצוני גדולה יותר, כך שניתן להבדיל אותו ממנו.
טיפול Ⅴ
לאחר בדיקה מלאה בוצעה רדוקציה סגורה וקיבוע פנימי של הציפורן החלולה.
הסרט שלפני הניתוח הוא כדלקמן
תמרון עם סיבוב פנימי ומתיחה של הגפה הפגועה עם חטיפה קלה של הגפה הפגועה לאחר שיקום ופלואורוסקופיה הראה שיקום טוב.
סיכת קירשנר הונחה על פני הגוף בכיוון צוואר הירך לצורך פלואורוסקופיה, ונעשה חתך עור קטן בהתאם למיקום קצה הסיכה.
פין מנחה מוכנס לצוואר הירך במקביל לפני הגוף בכיוון פין קירשנר תוך שמירה על הטיה קדמית של כ-15 מעלות ומתבצעת פלואורוסקופיה.
פין המדריך השני מוחדר דרך דורבן הירך באמצעות מוביל במקביל לחלק התחתון של כיוון פין המדריך הראשון.
מחט שלישית מוחדרת במקביל לחלק האחורי של המחט הראשונה דרך המדריך.
באמצעות תמונה צידית פלואורוסקופית של צפרדע, נראו כל שלושת פיני קירשנר נמצאים בתוך צוואר הירך
קדחו חורים בכיוון פין ההדרכה, מדדו את העומק ולאחר מכן בחרו את האורך המתאים של המסמר החלול המוברג לאורך פין ההדרכה, מומלץ להבריג תחילה את עמוד השדרה הפמורלי של המסמר החלול, מה שיכול למנוע את אובדן האיפוס.
הברג את שני הברגים הקנוליים האחרים אחד אחרי השני וראה דרכם
מצב חתך עור
סרט סקירה לאחר הניתוח
בשילוב עם גיל המטופל, סוג השבר ואיכות העצם, העדיף קיבוע פנימי של ציפורן חלולה באמצעות הפחתה סגורה, שיש לו יתרונות של טראומה קטנה, אפקט קיבוע בטוח, תפעול פשוט וקלות לשליטה, ניתן לדחיסה באמצעות כוח, מבנה חלול תורם לפירוק לחץ תוך גולגולתי וקצב ריפוי שברים גבוה.
תַקצִיר
1. מיקום מחטי קירשנר על פני הגוף באמצעות פלואורוסקופיה מסייע בקביעת נקודת וכיוון החדרת המחט וטווח החתך בעור;
2 שלושת פיני קירשנר צריכים להיות מקבילים ככל האפשר, בצורת זיגזג הפוך, וקרובים לקצה, דבר התורם לייצוב שבר ודחיסה בהחלקה בהמשך;
3 יש לבחור את נקודת הכניסה התחתונה של פין קירשנר בקצה הירך הצידי הבולט ביותר על מנת להבטיח שהפין יהיה באמצע צוואר הירך, בעוד שניתן להחליק את קצות שני הפינים העליונים קדימה ואחורה לאורך הקצה הבולט ביותר כדי להקל על ההיצמדות;
4. אין להכניס את פין קירשנר עמוק מדי בבת אחת כדי למנוע חדירה למשטח המפרק, ניתן לקדוח את המקדח דרך קו השבר, אחד מהם כדי למנוע קידוח דרך ראש עצם הירך, והשני כדי לקדם את דחיסת הציפורן החלולה;
5. הברגים החלולים מוברגים כמעט לתוך הבורג ולאחר מכן עוברים מעט דרכו, כדי לשפוט את אורך הבורג החלול בצורה מדויקת. אם האורך אינו ארוך מדי, נסו להימנע מהחלפה תכופה של ברגים. אם אוסטאופורוזיס נגרם, החלפת ברגים הופכת למעשה לקיבוע לא תקין של ברגים. הפרוגנוזה של קיבוע יעיל של ברגים אצל המטופל תהיה נמוכה יותר, אך אורך הברגים גרוע בהרבה מאורך הקיבוע הלא יעיל של הברגים.
זמן פרסום: 15 בינואר 2024
