מסלול כירורגי לחשיפה גב שכמה

· אנטומיה יישומית

לפני עצם השכמה נמצא הפוסה התת-שכמה, שם מתחיל השריר התת-שכמה.מאחור נמצא רכס עצם השכמה הנוסע כלפי חוץ וקצת כלפי מעלה, המחולק ל- supraspinatus fossa ו- infraspinatus fossa, להצמדת שרירי ה- supraspinatus וה-infraspinatus בהתאמה.הקצה החיצוני של רכס עצם השכמה הוא האקרומיון, היוצר את המפרק האקרומיוקלביקולרי עם קצה האקרומיון של עצם הבריח באמצעות משטח מפרקי ביצי ארוך.לשוליים העליונים של רכס עצם השכמה יש חריץ קטן בצורת U, אותו חוצה רצועה רוחבית על-גבי קצרה אך קשוחה, שמתחתיה עובר העצב העל-סקפולרי, ומעליו עובר העורק העל-קפלולי.השוליים הצדדיים (שוליים השחיים) של רכס עצם השכמה הם העבים ביותר והוא נע החוצה אל שורש צוואר השכמה, שם הוא יוצר חריץ גלנואיד עם קצה הגלנואיד של מפרק הכתף.

· אינדיקציות

1. כריתה של גידולי עצם השכמה שפירים.

2. כריתה מקומית של גידול ממאיר של עצם השכמה.

3. עצם השכמה גבוהה ועיוותים אחרים.

4. הסרת עצם מתה באוסטאומיאליטיס עצם השכמה.

5. תסמונת לכידת העצבים העל-סקפולרית.

· תנוחת גוף

תנוחה חצי נוטה, מוטה ב-30 מעלות למיטה.הגפה העליונה הפגועה עטופה במגבת סטרילית כך שניתן להזיז אותה בכל עת במהלך הניתוח.

· שלבי הפעלה

1. בדרך כלל מבצעים חתך רוחבי לאורך רכס עצם השכמה ב- supraspinatus fossa ובחלק העליון של ה- infraspinatus fossa, וניתן לבצע חתך אורכי לאורך הקצה המדיאלי של עצם השכמה או הצד המדיאלי של ה- subscapularis fossa.ניתן לשלב את החתכים הרוחביים והאורכיים ליצירת צורת L, צורת L הפוך או צורה ממדרגה ראשונה, בהתאם לצורך בהדמיה של חלקי השכמה השונים.אם יש צורך לחשוף רק את הפינות העליונות והתחתונות של עצם השכמה, ניתן לבצע חתכים קטנים באזורים המתאימים (איור 7-1-5(1)).

2. חרט את הפאשיה השטחית והעמוקה.השרירים המחוברים לרכס עצם השכמה ולגבול המדיאלי נחתכים לרוחב או לאורך לכיוון החתך (איור 7-1-5(2)).אם יש לחשוף את ה- supraspinatus fossa, חותכים תחילה את סיבי שריר הטרפז האמצעי.הפריוסטאום נחתך כנגד פני השטח הגרמיים של גונדת עצם השכמה, כשבין השניים שכבת שומן דקה, וכל ה- supraspinatus fossa נחשף בדיסקציה תת-פריוסטילית של שריר ה- supraspinatus, יחד עם שריר הטרפז שמעליו.כאשר חותכים את הסיבים העליונים של שריר הטרפז, יש להיזהר מפגיעה בעצב הפאראסימפתטי.

3. כאשר יש לחשוף את העצב העל-קפלולי, ניתן למשוך כלפי מעלה רק את הסיבים של החלק האמצעי העליון של שריר הטרפז, ולמשוך את שריר העל-גבי בעדינות כלפי מטה ללא הפשטה, והמבנה המבריק הלבן הנראה הוא הרוחב העל-גבי. רְצוּעָה.לאחר זיהוי הכלים והעצבים העל-סקפולריים, ניתן לנתק את הרצועה הרוחבית העל-סקפולארית, ולבחון את החריץ של השכמה לאיתור מבנים חריגים, ולאחר מכן ניתן לשחרר את העצב העל-קפלולי.לבסוף, שריר הטרפז המופשט נתפר בחזרה יחד כך שהוא מחובר לעצם השכמה.

4. אם יש לחשוף את החלק העליון של ה-infraspinatus fossa, ניתן לחתוך את הסיבים התחתונים והאמצעיים של שריר הטרפז ושריר הדלטואיד בתחילת רכס עצם השכמה ולהחזיר אותם למעלה ולמטה (איור 7-1- 5(3)), ולאחר חשיפת שריר האינפראספינטוס ניתן לקלף אותו באופן תת-פריוסטאלי (איור 7-1-5(4)).כאשר מתקרבים לקצה העליון של שולי השחי של גונדת עצם השכמה (כלומר, מתחת לגלנואיד), יש לשים לב לעצב בית השחי ולעורק ההומראלי המסובב האחורי העובר דרך הפורמן המרובע מוקף ב-teres minor, teres major, long head. של התלת ראשי, וצוואר כירורגי של עצם הזרוע, וכן עורק עצם השכמה המסובב העובר דרך הנקבים המשולשים המוקפים בשלושת הראשונים, כדי לא לגרום להם פגיעה (איור 7-1-5(5)).

5. כדי לחשוף את הגבול המדיאלי של עצם השכמה, לאחר חיתוך סיבי שריר הטרפז, שרירי הטרפז והסופרספינאטוס נסוגים בצורה עליונה וחיצונית על ידי סטריפינג תת-פריוסטאלי כדי לחשוף את החלק המדיאלי של ה-supraspinatus fossa ואת החלק העליון של הגבול המדיאלי. ;ושרירי הטרפז והאינפראספינאטוס, יחד עם שריר vastus lateralis המחובר לזווית התחתונה של עצם השכמה, מופשטים באופן תת-פריוסטאלי כדי לחשוף את החלק המדיאלי של ה-infraspinatus fossa, את הזווית התחתונה של עצם השכמה ואת החלק התחתון של הגבול המדיאלי. .

איור 7-1-5 נתיב חשיפה של כתף גב

(1) חתך;(2) חתך של קו השריר;(3) ניתוק שריר הדלתא מרכס השכמה;(4) הרמת שריר הדלתא כדי לחשוף את ה-infraspinatus וה-teres minor;(5) הפשטת שריר ה-infraspinatus כדי לחשוף את ההיבט הגבי של עצם השכמה עם אנסטומוזיס כלי דם

6. אם יש לחשוף את הפוסה התת-שכפית, יש לקלף בו-זמנית את השרירים המחוברים לשכבה הפנימית של הגבול המדיאלי, כלומר, scapularis, rhomboids ו- serratus anterior, ולהרים את כל עצם השכמה החוצה.בעת שחרור הגבול המדיאלי, יש להקפיד על הגנה על הענף היורד של עורק הצוואר הרוחבי ועל עצב השכמה הגבי.הענף היורד של עורק הצוואר הרוחבי נובע מגזע צוואר בלוטת התריס ועובר מהזווית העליונה של עצם השכמה לזווית התחתונה של עצם השכמה דרך השריר השכמה, השריר המעוין והשריר המעוין, והעורק המסובב יוצר כלי דם עשיר. רשת בחלק הגבי של עצם השכמה, ולכן יש להדביק אותה בחוזקה לפני השטח של העצם לקילוף התת-פריוסטאלי.