מסלול כירורגי לחשיפת שכמות גב

אנטומיה יישומית

לפני עצם השכמה נמצאת גומת השכמה התת-שכמותית, שם מתחיל שריר התת-שכמותי. מאחוריה נמצא רכס השכמה, הנע כלפי חוץ ומעט כלפי מעלה, המחולק לגולת הסופרספינטוס ולגומת האינפרספינטוס, לחיבור שרירי הסופרספינטוס והאינפרספינטוס בהתאמה. הקצה החיצוני של רכס השכמה הוא האקרומיון, היוצר את מפרק האקרומיוקלויקולר עם קצה האקרומיון של עצם הבריח באמצעות משטח מפרקי ארוך בצורת אליפסה. בשוליים העליונים של רכס השכמה יש חריץ קטן בצורת U, אותו חוצה רצועה סופראספולרית רוחבית קצרה אך חזקה, שמתחתיה עובר העצב הסופראספולרי, ומעליה עובר עורק הסופראספולרי. השוליים הצידיים (שוליים בית השחי) של רכס השכמה הם העבים ביותר ונעים החוצה לשורש צוואר השכמה, שם הם יוצרים חריץ גלנואיד עם קצה הגלנואיד של מפרק הכתף.

· אינדיקציות

1. כריתה של גידולים שפירים בעצם השכמות.

2. כריתה מקומית של גידול ממאיר של עצם השכם.

3. עצם השכם גבוהה ועיוותים אחרים.

4. הסרת עצם מתה באוסטאומיאליטיס של השכם.

5. תסמונת לכידת עצב סופראסקפולרי.

· תנוחת גוף

שכיבה למחצה, בזווית של 30° למיטה. הגפה העליונה הפגועה עטופה במגבת סטרילית כך שניתן יהיה להזיז אותה בכל עת במהלך הניתוח.

· שלבי הפעלה

1. חתך רוחבי מבוצע בדרך כלל לאורך רכס השכם בגומה העליונה של עצם השכם ובחלק העליון של הגומה התת-שכבית, וניתן לבצע חתך אורכי לאורך הקצה המדיאלי של עצם השכם או הצד המדיאלי של הגומה התת-שכבית. ניתן לשלב את החתכים הרוחביים והאורכיים ליצירת צורת L, צורת L הפוכה או צורה מהשורה הראשונה, בהתאם לצורך בראייה של החלקים השונים של עצם השכם. אם יש צורך לחשוף רק את הפינות העליונות והתחתונות של עצם השכם, ניתן לבצע חתכים קטנים באזורים המתאימים (איור 7-1-5(1)).

2. חתכו את הפאשיה השטחית והעמוקה. השרירים המחוברים לרכס השכם ולגבול המדיאלי חתוכים לרוחב או לאורכו בכיוון החתך (איור 7-1-5(2)). אם יש לחשוף את גומת הסופרספינטוס, חתכים תחילה את סיבי שריר הטרפז האמצעי. חתכים את הפריאוסטאום כנגד המשטח הגרמי של הגונדה השכם, עם שכבה דקה של שומן בין השניים, וכל גומת הסופרספינטוס נחשפת על ידי דיסקציה תת-פריאוסטלית של שריר הסופרספינטוס, יחד עם שריר הטרפז שמעליו. בעת חתך את הסיבים העליונים של שריר הטרפז, יש להיזהר שלא לפגוע בעצב הפאראסימפתטי.

3. כאשר עצב הסופראסקולרי אמור להיחשף, ניתן למשוך כלפי מעלה רק את הסיבים של החלק האמצעי העליון של שריר הטרפז, ולמשוך בעדינות את שריר הסופראספינאטוס כלפי מטה מבלי להיקרע, והמבנה הלבן והמבריק הנראה הוא הרצועה הרוחבית הסופראסקולרית. לאחר שזוהו והוגנו כלי הדם והעצבים הסופראסקולריים, ניתן לנתק את הרצועה הרוחבית הסופראסקולרית, ולחקור את החריץ הסקולרי לאיתור מבנים חריגים, ולאחר מכן ניתן לשחרר את העצב הסופראסקולרי. לבסוף, שריר הטרפז הפשוט תופר בחזרה יחד כך שיתחבר לשכמה.

4. אם יש לחשוף את החלק העליון של גומת האינפרספינטוס, ניתן לחתוך את הסיבים התחתונים והאמצעיים של שריר הטרפז ושריר הדלתואיד בתחילת רכס השכם ולמשוך אותו כלפי מעלה ומטה (איור 7-1-5(3)), ולאחר ששריר האינפרספינטוס נחשף, ניתן לקלף אותו תת-פריאוסטאלי (איור 7-1-5(4)). כאשר מתקרבים לקצה העליון של השוליים האקסילריים של הגונדה השכם (כלומר, מתחת לגלנואיד), יש לשים לב לעצב השחי ולעורק האחורי של עצם הזרוע המסובבת העובר דרך הפתח המרובע המוקף בטרס מינור, הטרס מיור, הראש הארוך של התלת-ראשי וצוואר הניתוח של עצם הזרוע, כמו גם לעורק המסובב של עצם השכם העובר דרך הפתח המשולש המוקף בשלושת הראשונים, כדי לא לגרום להם לפגיעה (איור 7-1-5(5)).

5. כדי לחשוף את הגבול המדיאלי של עצם השכם, לאחר חיתוך סיבי שריר הטרפז, שרירי הטרפז והסופרספינטוס נסוגים כלפי חוץ ועל ידי כריתה תת-פריאוסטלית כדי לחשוף את החלק המדיאלי של גומת הסופרספינטוס ואת החלק העליון של הגבול המדיאלי; ושרירי הטרפז והאינפראספינטוס, יחד עם שריר הוואסטוס לטרליס המחובר לזווית התחתונה של עצם השכם, מוסרים תת-פריאוסטלית כדי לחשוף את החלק המדיאלי של גומת האינפראספינטוס, הזווית התחתונה של עצם השכם והחלק התחתון של הגבול המדיאלי.

איור 7-1-5 מסלול חשיפת השכמות הגבית

(1) חתך; (2) חתך של קו השריר; (3) ניתוק שריר הדלתא מרכס השכם; (4) הרמת שריר הדלתא לחשיפת שריר ה-infraspinatus וה-teres minor; (5) הסרת שריר ה-infraspinatus לחשיפת החלק הגבי של השכם עם אנסטומוזיס וסקולרית

6. אם יש לחשוף את גומת השכם, יש לקלף בו זמנית את השרירים המחוברים לשכבה הפנימית של הגבול המדיאלי, כלומר, שריר השכם, שריר המעוינים והשריר הקדמי (serratus anterior), וניתן להרים את כל השכם החוצה. בעת שחרור הגבול המדיאלי, יש לנקוט משנה זהירות בהגנה על הענף היורד של עורק התרדמה הרוחבי ועל עצב השכם הגבי. הענף היורד של עורק התרדמה הרוחבי מתחיל בגזע צוואר התירואיד ועובר מהזווית העליונה של השכם לזווית התחתונה של השכם דרך שריר השכם, שריר המעוינים ושריר המעוינים, ועורק הכתף המסובב יוצר רשת כלי דם עשירה בחלק הגבי של השכם, ולכן יש להצמיד אותו בחוזקה לפני השטח של העצם לצורך הקילוף התת-פריאוסטיאלי.