כיום לקיבוע פנימי של שברי רדיוס דיסטלי, ישנן מערכות נעילה אנטומיות שונות המשמשות במרפאה.קיבועים פנימיים אלו מספקים פתרון טוב יותר לכמה סוגי שברים מורכבים, ובמובנים מסוימים מרחיבים את האינדיקציות לניתוח לשברים ברדיוס דיסטלי לא יציב, במיוחד אלו עם אוסטאופורוזיס.פרופסור יופיטר מבית החולים הכללי של מסצ'וסטס ואחרים פרסמו סדרה של מאמרים ב-JBJS על הממצאים שלהם על קיבוע לוחות נעילה של שברים ברדיוס דיסטלי וטכניקות כירורגיות קשורות.מאמר זה מתמקד בגישה הכירורגית לקיבוע שברי רדיוס דיסטלי המבוססת על קיבוע פנימי של בלוק שבר ספציפי.
טכניקות כירורגיות
תיאוריית שלושת העמודים, המבוססת על המאפיינים הביומכניים והאנטומיים של הרדיוס האולנרי הדיסטלי, היא הבסיס לפיתוח ויישום קליני של מערכת הלוחות 2.4 מ"מ.החלוקה של שלוש העמודות מוצגת באיור 1.
איור 1 תיאוריית שלושת העמודים של הרדיוס האולנרי הדיסטלי.
העמוד לרוחב הוא המחצית הרוחבית של הרדיוס הדיסטלי, כולל הפוסה הנוויקולרית והשחפת הרדיאלית, התומכת בעצמות הקרפליות בצד הרדיאלי ומהווה מקור לחלק מהרצועות המייצבות את שורש כף היד.
העמודה האמצעית היא החצי המדיאלי של הרדיוס הדיסטלי וכוללת את פוסת הירח (הקשורה ל-lunate) ואת החריץ הסיגמואידי (המשויך לאולנה הדיסטלי) על פני המפרקים.בעומס רגיל, העומס מפוסה הירח מועבר לרדיוס דרך פוסת הירח.העמוד הצדי האולנרי, הכולל את האולנה הדיסטלי, ה-fibrocartilage המשולש והמפרק האולנרי-רדיאלי התחתון, נושא עומסים מעצמות הקרפליות האולנריות וכן מהמפרק האולנרי-רדיאלי התחתון ויש לו השפעה מייצבת.
ההליך מבוצע בהרדמה של מקלעת ברכיאלית והדמיית רנטגן תוך ניתוחית של זרוע C היא חיונית.אנטיביוטיקה תוך ורידי ניתנה לפחות 30 דקות לפני תחילת ההליך והשתמשו בחוסם עורקים פנאומטי להפחתת דימום.
קיבוע לוח פלמר
עבור רוב השברים, ניתן להשתמש בגישה כף היד כדי להמחיש בין מכופף הקרפל הרדיאלי לעורק הרדיאלי.לאחר זיהוי והחזרה של flexor carpi radialis longus, המשטח העמוק של שריר ה-pronator teres מומחש וההפרדה בצורת "L" מורמת.בשברים מורכבים יותר, גיד ה-brachioradialis עשוי להשתחרר נוסף כדי להקל על הפחתת השברים.
סיכת קירשנר מוכנסת למפרק הקרפלי הרדיאלי, מה שעוזר להגדיר את הגבולות הרחוקים ביותר של הרדיוס.אם קיימת מסת שבר קטנה בשוליים המפרקיים, ניתן להניח לוח פלדה 2.4 מ"מ כף יד על השוליים המפרקיים הדיסטליים של הרדיוס לצורך קיבוע.במילים אחרות, מסת שבר קטנה על פני השטח המפרקיים של הלונאט יכולה להיתמך על ידי לוח "L" או "T" בגודל 2.4 מ"מ, כפי שמוצג באיור 2.
עבור שברים חוץ מפרקים שנעקרו בגב, כדאי לשים לב לנקודות הבאות.ראשית, חשוב לאפס זמנית את השבר כדי לוודא שאין רקמה רכה משובצת בקצה השבר.שנית, בחולים ללא אוסטאופורוזיס, ניתן להפחית את השבר בעזרת פלטה: ראשית, מניחים בורג נעילה בקצה המרוחק של לוחית אנטומית כף היד, אשר מוצמדת למקטע השבר הדיסטלי שנעקר, לאחר מכן את ה-Distal and Distal and מקטעי שבר פרוקסימליים מצטמצמים בעזרת הצלחת, ולבסוף, ברגים אחרים ממוקמים פרוקסימלית
איור 3 שבר חוץ מפרקי של הרדיוס הדיסטלי שנעקר בגב מופחת ומתקבע באמצעות גישה כף היד.איור 3-א לאחר השלמת החשיפה דרך מכופף הקרפל הרדיאלי והעורק הרדיאלי, מכניסים סיכה חלקה של קירשנר למפרק הקרפלי הרדיאלי.איור 3-B מניפולציה של הקורטקס המטאקרפלי שנעקר כדי לאפס אותו.
איור 3-C ואיור 3-DA סיכת קירשנר חלקה ממוקמת מהגבעול הרדיאלי דרך קו השבר כדי לתקן זמנית את קצה השבר.
איור 3-E הדמיה נאותה של שדה הפעולה מושגת על ידי שימוש במפשק לפני הנחת הצלחת.איור 3-F שורה דיסטלית של ברגי נעילה ממוקמת ליד העצם התת-כונדרלית בקצה הקפל הדיסטלי.
איור 3-G יש להשתמש בפלואורוסקופיה ברנטגן כדי לאשר את מיקום הצלחת והברגים הדיסטליים.איור 3-H לחלק הפרוקסימלי של הצלחת צריך להיות מרווח מסוים (זווית של 10 מעלות) מהדיאפיזה, כך שניתן יהיה לקבע את הצלחת לדאפיזה כדי לאפס עוד יותר את בלוק השבר הדיסטלי.איור 3-I הדק את הבורג הפרוקסימלי כדי לבסס מחדש את נטיית כף היד של השבר הדיסטלי.הסר את סיכת קירשנר לפני שהבורג מהודק לחלוטין.
איורים 3-J ו-3-K תמונות רדיוגרפיות תוך ניתוחיות מאשרות שהשבר הוקם לבסוף מחדש מבחינה אנטומית וברגי הלוח היו ממוקמים בצורה משביעת רצון.
קיבוע לוח הגב הגישה הכירורגית לחשיפת ההיבט הגבי של הרדיוס הדיסטלי תלויה בעיקר בסוג השבר, ובמקרה של שבר עם שני שברים תוך מפרקיים או יותר, מטרת הטיפול היא בעיקר לתקן את שניהם. העמודים הרדיאליים והמדיאלים בו זמנית.באופן תוך-ניתוחי, יש לחתוך את פסי התמיכה האקסטנסוריים בשתי דרכים עיקריות: לאורך בתאי האקסטנסור ה-2 וה-3, עם דיסקציה תת-פריוסטאלית לתא האקסטנסור ה-4 ונסיגת הגיד המקביל;או חתך שני ברצועת תמיכה בין תאי האקסטנסור הרביעי והחמישי כדי לחשוף את שני העמודים בנפרד (איור 4).
השבר עובר מניפולציה ומתקבע באופן זמני באמצעות סיכת קירשנר ללא הברגה, וצילומים רדיוגרפיים נלקחים כדי לקבוע שהשבר נעקר היטב.לאחר מכן, הצד האולנרי הגבי (העמוד האמצעי) של הרדיוס מיוצב עם לוח "L" או "T" בגודל 2.4 מ"מ.הצלחת האולנרית הגבית מעוצבת כדי להבטיח התאמה הדוקה בצד האולנרי הגבי של הרדיוס הדיסטלי.ניתן גם למקם את הלוחות קרוב ככל האפשר להיבט הגבי של ה-Distal lunate, שכן החריצים המתאימים בצד התחתון של כל צלחת מאפשרים לכופף ולעצב את הלוחות מבלי לפגוע בהברגות בחורי הברגים (איור 5). .
קיבוע לוח העמוד הרדיאלי פשוט יחסית, שכן משטח העצם בין תא האקסטנסור הראשון והשני הוא שטוח יחסית וניתן לקבע אותו במצב זה עם צלחת מעוצבת כהלכה.אם סיכת קירשנר ממוקמת בחלק המרוחק הקיצוני של השחפת הרדיאלית, בקצה המרוחק של לוחית העמוד הרדיאלית יש חריץ המתאים לפין קירשנר, שאינו מפריע למיקום הצלחת ושומר על השבר במקומו. (איור 6).
איור 4 חשיפה של פני השטח הגבי של הרדיוס הדיסטלי.רצועת התמיכה נפתחת מהתא ה-interrosseous 3rd extensor וגיד ה- extensor hallucis longus נסוג.
איור 5 לקיבוע ההיבט הגבי של המשטח המפרקי של הלונאט, צלחת הגב "T" או "L" מעוצבת בדרך כלל (איור 5-A ואיור 5-B).לאחר שהצלחת הגב על פני השטח המפרקיים של הלונאט כבר מאובטחת, לוחית העמודה הרדיאלית מאובטחת (איורים 5-C עד 5-F).שתי הלוחות ממוקמות בזווית של 70 מעלות זו לזו כדי לשפר את יציבות הקיבוע הפנימי.
איור 6 לוח העמוד הרדיאלי מעוצב בצורה נכונה וממוקם בעמוד הרדיאלי, תוך שימת לב לחריץ בקצה הצלחת, המאפשר ללוח להימנע מקיבוע זמני של סיכת קירשנר מבלי להפריע למיקום הצלחת.
מושגים חשובים
אינדיקציות לקיבוע לוחית מטקרפל
שברים תוך מפרקיים מטקרפליים עקורים (שברי ברטון)
שברים חוץ מפרקיים עקורים (שברי קולס וסמית').ניתן להשיג קיבוע יציב עם לוחות ברגים גם בנוכחות אוסטיאופורוזיס.
שברים במשטח המפרקי המטקרפלי נעקרו
אינדיקציות לקיבוע צלחת הגב
עם פגיעה ברצועה בין-קרפלית
שבר משטח של מפרק דל גב נעקר
פריקת שבר במפרק קרפלי רדיאלי גזורה בגב
התוויות נגד לקיבוע צלחת כף היד
אוסטאופורוזיס חמור עם מגבלות תפקודיות משמעותיות
נקע בשורש כף היד הרדיאלי של הגב
נוכחות של מחלות נלוות רפואיות מרובות
התוויות נגד קיבוע צלחת הגב
מחלות נלוות רפואיות מרובות
שברים לא עקורים
טעויות נעשו בקלות בקיבוע לוחות כף היד
מיקום הפלטה חשוב מאוד מכיוון שלא רק שהפלטה תומכת במסת השבר, אלא גם מיקום נכון מונע מבורג הנעילה הדיסטלי לחדור למפרק הקרפלי הרדיאלי.צילומי רנטגן תוך ניתוחיים זהירים, המוקרנים באותו כיוון כמו הנטייה הרדיאלית של הרדיוס הדיסטלי, מאפשרים הדמיה מדויקת של המשטח המפרקי של הצד הרדיאלי של הרדיוס הדיסטלי, שניתן גם להמחיש בצורה מדויקת יותר על ידי הנחת הברגים האולנריים תחילה במהלך הניתוח. מבצע.
חדירת בורג של קליפת המוח האחורית טומנת בחובה סיכון של התגרות בגיד האקסטנסורי וגרימת קרע בגיד.ברגים נעילה פועלים בצורה שונה מברגים רגילים, ואין צורך לחדור עם הברגים לקליפת הגב.
טעויות נעשו בקלות עם קיבוע צלחת הגב
תמיד קיים סיכון של חדירת בורג למפרק הקרפלי הרדיאלי, ובדומה לגישה שתוארה לעיל ביחס ללוחית כף היד, יש לבצע זריקה אלכסונית כדי לקבוע אם מיקום הבורג מאובטח.
אם הקיבוע של העמוד הרדיאלי יתבצע תחילה, הברגים בשחפת הרדיאלית ישפיעו על הערכת הקיבוע שלאחר מכן של פני השטח המפרקי של ה-lunate.
ברגים דיסטליים שאינם מוברגים לגמרי לתוך חור ההברגה עלולים לעורר את הגיד או אפילו לגרום לקרע בגיד.
זמן פרסום: 28 בדצמבר 2023
