כיום, לצורך קיבוע פנימי של שברים ברדיוס דיסטלי, קיימות מגוון מערכות פלטות נעילה אנטומיות בשימוש במרפאה. קיבועים פנימיים אלה מספקים פתרון טוב יותר עבור סוגי שברים מורכבים מסוימים, ובמובנים מסוימים מרחיבים את האינדיקציות לניתוח עבור שברים ברדיוס דיסטלי לא יציבים, במיוחד אלו עם אוסטאופורוזיס. פרופסור ג'ופיטר מבית החולים הכללי של מסצ'וסטס ואחרים פרסמו סדרת מאמרים ב-JBJS על ממצאיהם בנוגע לקיבוע פלטות נעילה של שברים ברדיוס דיסטלי וטכניקות כירורגיות קשורות. מאמר זה מתמקד בגישה הכירורגית לקיבוע שברים ברדיוס דיסטלי המבוססת על קיבוע פנימי של בלוק שבר ספציפי.
טכניקות כירורגיות
תיאוריית שלושת העמודים, המבוססת על המאפיינים הביומכניים והאנטומיים של רדיוס האולנרי הדיסטלי, היא הבסיס לפיתוח ויישום קליני של מערכת הלוחות 2.4 מ"מ. חלוקת שלושת העמודים מוצגת באיור 1.
איור 1. תיאוריה בת שלוש עמודות של רדיוס האולנרי הדיסטלי.
העמודה הצידית היא החצי הצידי של הרדיוס הדיסטלי, הכולל את גומת הנביקולר ואת טוברוזיטי הרדיאלי, התומכת בעצמות הקרפליות בצד הרדיאלי ומהווה את מקורן של חלק מהרצועות המייצבים את שורש כף היד.
העמודה האמצעית היא החצי המדיאלי של הרדיוס הדיסטלי וכוללת את גומת הסהר (הקשורה לעצם הסהר) ואת חריץ הסיגמואיד (הקשורה לגומה הדיסטלית) על פני השטח המפרקיים. תחת עמסה רגילה, העומס מגומה הסהר מועבר לרדיוס דרך גומת הסהר. עמודה צידית האולנרית, הכוללת את האולנה הדיסטלית, את הסחוס הפיברוטי המשולש ואת מפרק האולנרי-רדיאלי התחתון, נושאת עומסים מעצמות הקרפליות של האולנרי וכן מהמפרק האולנרי-רדיאלי התחתון ויש לה השפעה מייצבת.
ההליך מבוצע תחת הרדמה של מקלעת הזרוע (brachial plexus) וחיוני לבצע הדמיית רנטגן באמצעות זרוע C תוך ניתוחית. אנטיביוטיקה תוך ורידית ניתנה לפחות 30 דקות לפני תחילת ההליך, ושימש חוסם עורקים פנאומטי להפחתת דימום.
קיבוע צלחת כף היד
עבור רוב השברים, ניתן להשתמש בגישת כף היד כדי להמחיש את הקשר בין כופף הקרפל הרדיאלי לעורק הרדיאלי. לאחר זיהוי וכפיפה של כופף הקרפל הרדיאלי הארוך, מוצג המשטח העמוק של שריר הפרונטור טרס וההפרדה בצורת "L" מוסרת. בשברים מורכבים יותר, ניתן לשחרר עוד יותר את גיד הברכיורדיאליס כדי להקל על צמצום השבר.
סיכת קירשנר מוחדרת למפרק הקרפלי הרדיאלי, המסייעת להגדיר את הגבולות הדיסטליים ביותר של הרדיוס. אם קיימת מסת שבר קטנה בשוליים המפרקיים, ניתן להניח לוח פלדה כף יד בעובי 2.4 מ"מ מעל השוליים המפרקיים הדיסטליים של הרדיוס לצורך קיבוע. במילים אחרות, מסת שבר קטנה על פני השטח המפרקיים של עצם הסהר יכולה להיות נתמכת על ידי לוח "L" או "T" בעובי 2.4 מ"מ, כפי שמוצג באיור 2.
עבור שברים חוץ-מפרקיים עם תזוזה גבלית, כדאי לשים לב לנקודות הבאות. ראשית, חשוב לאפס באופן זמני את השבר כדי לוודא שאין רקמה רכה משובצת בקצה השבר. שנית, בחולים ללא אוסטאופורוזיס, ניתן לצמצם את השבר בעזרת פלטה: ראשית, בורג נעילה ממוקם בקצה הדיסטלי של פלטה אנטומית כף היד, המחוברת למקטע השבר הדיסטלי שזז, לאחר מכן מצטמצמים מקטעי השבר הדיסטליים והפרוקסימליים בעזרת הפלטה, ולבסוף, ברגים אחרים ממוקמים בפרוקסימלי.
איור 3 שבר חוץ-מפרקי של הרדיוס הדיסטלי המוזז דורסלי מצטמצם וקיבוע באמצעות גישת כף היד. איור 3-א' לאחר השלמת החשיפה דרך כופף הקרפל הרדיאלי והעורק הרדיאלי, פין קירשנר חלק מוכנס למפרק הקרפל הרדיאלי. איור 3-ב' מניפולציה של קליפת המוח המטאקרפלית המוזזת לאיפוסה.
איור 3-C ואיור 3-DA פין קירשנר חלק מונח מהגבעול הרדיאלי דרך קו השבר כדי לקבע באופן זמני את קצה השבר.
איור 3-E הדמיה נאותה של שדה הניתוח מושגת באמצעות רטרקטור לפני הנחת הצלחת. איור 3-F שורה דיסטלית של ברגי נעילה ממוקמת ליד עצם הסאב-סונדראלית בקצה הקפל הדיסטלי.
איור 3-G יש להשתמש בפלואורוסקופיית רנטגן כדי לאשר את מיקום הפלטה והברגים הדיסטליים. איור 3-H באופן אידיאלי, החלק הפרוקסימלי של הפלטה צריך להיות בעל מרווח מסוים (זווית של 10 מעלות) מהדיאפיזה, כך שניתן יהיה לקבע את הפלטה לדיאפיזה ולאפס עוד יותר את חסימת השבר הדיסטלי. איור 3-I הדקו את הבורג הפרוקסימלי כדי לקבוע מחדש את נטיית כף היד של השבר הדיסטלי. הסר את פין קירשנר לפני הידוק מלא של הבורג.
איורים 3-J ו-3-K תמונות רנטגן תוך ניתוחיות מאשרות כי השבר שופץ לבסוף מבחינה אנטומית וברגי הפלטה הוצבו בצורה משביעת רצון.
קיבוע בצלחת הגבית הגישה הכירורגית לחשיפת הצד הגבי של הרדיוס הדיסטלי תלויה בעיקר בסוג השבר, ובמקרה של שבר עם שני שברי שבר או יותר בתוך המפרק, מטרת הטיפול היא בעיקר קיבוע גם את העמודה הרדיאלית וגם את העמודה המדיאלית בו זמנית. במהלך הניתוח, יש לחתוך את רצועות התמיכה של הגיד המיישר בשתי דרכים עיקריות: אורכית בתאים השני והשלישי של הגיד המיישר, עם דיסקציה תת-פריאוסטלית לתא הרביעי של הגיד המיישר ונסיגה של הגיד המתאים; או חתך שני של רצועת תמיכה בין התא הרביעי והחמישי של הגיד המיישר כדי לחשוף את שני העמודים בנפרד (איור 4).
השבר מטופל ומקובע באופן זמני בעזרת פין קירשנר לא מתוברג, ומצלמים תמונות רדיולוגיות כדי לקבוע שהשבר תזוז היטב. לאחר מכן, הצד האולנרי הגבי (עמודה אמצעית) של הרדיוס מיוצב בעזרת פלטת "L" או "T" בעובי 2.4 מ"מ. פלטת האולנרי הגבי מעוצבת כך שתבטיח התאמה הדוקה בצד האולנרי הגבי של הרדיוס הדיסטלי. ניתן גם למקם את הפלטות קרוב ככל האפשר לצד הגבי של הסוחר הדיסטלי, מכיוון שהחריצים המתאימים בצד התחתון של כל פלטת מאפשרים לכופף ולעצב את הפלטות מבלי לפגוע בהברגות בחורי הברגים (איור 5).
קיבוע לוחית העמוד הרדיאלי פשוט יחסית, שכן פני השטח של העצם בין תאי האקסטנסור הראשון והשני שטוחים יחסית וניתנים לקיבוע במיקום זה בעזרת לוחית מעוצבת כראוי. אם פין קירשנר ממוקם בחלק הדיסטלי הקיצוני של טוברוזיטי הרדיאלי, בקצה הדיסטלי של לוחית העמוד הרדיאלי יש חריץ התואם לפין קירשנר, שאינו מפריע למיקום הלוחית ושומר על השבר במקומו (איור 6).
איור 4. חשיפת המשטח הגבי של הרדיוס הדיסטלי. רצועת התמיכה נפתחת מהתא הבין-גרסי השלישי של העצם המיוחלת וגיד העצם המיוחלת הארוך נסוג לאחור.
איור 5 לקיבוע הצד הגבי של המשטח המפרקי של הסהר, בדרך כלל מעוצבת פלטת ה-"T" הגבי או ה-"L" (איור 5-A ואיור 5-B). לאחר שהפלטת הגבי על המשטח המפרקי של הסהר מאובטחת, לוחית העמוד הרדיאלי מאובטחת (איורים 5-C עד 5-F). שתי הפלטות ממוקמות בזווית של 70 מעלות זו ביחס לזו כדי לשפר את יציבות הקיבוע הפנימי.
איור 6. לוחית העמוד הרדיאלית מעוצבת כראוי וממוקמת בעמוד הרדיאלי, תוך שימת לב לחריץ בקצה הלוחית, המאפשר ללוחית להימנע מקיבוע זמני של פין קירשנר מבלי להפריע למיקום הלוחית.
מושגים חשובים
אינדיקציות לקיבוע פלטת המטאקרפל
שברים תוך-מפרקיים במטאקרפלים שנעקרו (שברים בברטון)
שברים חוץ-מפרקיים עקורים (שברים של קולס וסמית'). ניתן להשיג קיבוע יציב בעזרת פלטות הברגה גם בנוכחות אוסטאופורוזיס.
שברים במשטח המפרק הסהר המטאקרפלי הנשלף
אינדיקציות לקיבוע צלחת גב
עם פגיעה ברצועה הבין-קרפלית
שבר במשטח מפרק גב תחתון תזוזה
פריקה של שבר במפרק הקרפלי הרדיאלי עם גזירה גבלית
התוויות נגד לקיבוע צלחת כף היד
אוסטאופורוזיס חמורה עם מגבלות תפקודיות משמעותיות
פריקה של שבר רדיאלי גבאלי בשורש כף היד
נוכחות של מחלות רקע מרובות
התוויות נגד לקיבוע צלחת גב
מחלות רקע מרובות
שברים שאינם נעקרים
טעויות קלות בקיבוע כף היד
מיקום הפלטה חשוב מאוד משום שלא רק שהיא תומכת במסת השבר, אלא שמיקום נכון גם מונע מבורג הנעילה הדיסטלי לחדור למפרק הקרפלי הרדיאלי. צילומי רנטגן תוך ניתוחיים מדוקדקים, המוקרנים באותו כיוון כמו הנטייה הרדיאלית של הרדיוס הדיסטלי, מאפשרים הדמיה מדויקת של המשטח המפרקי של הצד הרדיאלי של הרדיוס הדיסטלי, וניתן גם להדמיינו בצורה מדויקת יותר על ידי הצבת ברגי האולנריה תחילה במהלך הניתוח.
חדירת ברגים לקליפת המוח הגבית כרוכה בסיכון לעורר את גיד המיישר ולגרום לקרע בגיד. ברגי נעילה פועלים בצורה שונה מברגים רגילים, ואין צורך לחדור את קליפת המוח הגבית בעזרת הברגים.
טעויות קלות עם קיבוע לצלחת הגב
תמיד קיים סיכון לחדירת בורג למפרק הקרפלי הרדיאלי, ובדומה לגישה שתוארה לעיל ביחס ללוחית כף היד, יש לבצע צילום אלכסוני כדי לקבוע אם מיקום הבורג מאובטח.
אם קיבוע של העמודה הרדיאלית מתבצע תחילה, הברגים בטוברוזיטי הרדיאלי ישפיעו על הערכת הקיבוע הבא של התחדשות פני השטח המפרקיים של עצם הסהר.
ברגים דיסטליים שאינם מוברגים לחלוטין לתוך חור הבורג עלולים לעורר את הגיד או אפילו לגרום לקרע בגיד.
זמן פרסום: 28 בדצמבר 2023
