נכון לעכשיו לקיבוע פנימי של שברים ברדיוס דיסטלי, ישנן מערכות צלחות נעילה אנטומיות שונות המשמשות במרפאה. קיבועים פנימיים אלה מספקים פיתרון טוב יותר לכמה סוגי שברים מורכבים, ובמובנים מסוימים מרחיבים את האינדיקציות לניתוח לשברים ברדיוס דיסטליים לא יציבים, במיוחד לאלה עם אוסטאופורוזיס. פרופסור יופיטר מבית החולים הכללי של מסצ'וסטס ואחרים פרסמו סדרת מאמרים ב- JBJS על ממצאיהם על קיבוע צלחות נעילה של שברים ברדיוס דיסטלי וטכניקות כירורגיות קשורות. מאמר זה מתמקד בגישה הכירורגית לקיבוע שברים ברדיוס דיסטלי המבוסס על קיבוע פנימי של גוש שבר ספציפי.
טכניקות כירורגיות
תיאוריית שלושת העמודות, המבוססת על המאפיינים הביומכניים והאנטומיים של רדיוס האולנאר הדיסטלי, היא הבסיס לפיתוח ויישום קליני של מערכת צלחת 2.4 מ"מ. חלוקת שלושת העמודות מוצגת באיור 1.
איור 1 תיאוריית תלת-עמודות של רדיוס האולנאר הדיסטלי.
העמוד לרוחב הוא המחצית הרוחבית של הרדיוס הדיסטלי, כולל הפוסה Navicular והשחפת הרדיאלית, התומכת בעצמות הקרפליות בצד הרדיאלי והיא מקורם של כמה מהרצועות המייצבות את פרק כף היד.
העמודה האמצעית היא המחצית המדיאלית של הרדיוס הדיסטלי וכוללת את הפוסה המשוגעת (הקשורה לחריץ הלוחני) ו- Sigmoid Notch (הקשורה לאולנה הדיסטלית) על המשטח המפרקי. העומס בדרך כלל, העומס מהפוסה המשוננת מועבר לרדיוס דרך הפוסה המשולבת. העמוד לרוחב האולנרי, הכולל את האולנה הדיסטלית, את הטרו-קרקע המשולש והמפרק האולנרי-רדיאלי הנחות, נושא עומסים מהעצמות הקרפליות האולנריות כמו גם מהמפרק האולנרי-רדיאלי הנחות ויש לו השפעה מייצבת.
ההליך מתבצע תחת הרדמת מקלעת ברכיאלית והדמיית רנטגן תוך-זרוע C-ARM הוא חיוני. אנטיביוטיקה תוך ורידית ניתנה לפחות 30 דקות לפני תחילת ההליך וטורניקט פנאומטי שימש להפחתת הדימום.
קיבוע צלחת פאלמר
עבור מרבית השברים ניתן להשתמש בגישה של פלמרר כדי להמחיש בין הפלקסור הקרפי הרדיאלי לעורק הרדיאלי. לאחר זיהוי וחוזר בו של ה- Flexor Carpi Radialis Longus, משטח העמוק של שריר ה- Teres Pronator מדמיין והפרדה בצורת "L" מורמת. בשברים מורכבים יותר, גיד Brachioradialis עשוי להשתחרר עוד יותר כדי להקל על הפחתת שברים.
סיכת קירשנר מוכנסת למפרק הקרפל הרדיאלי, המסייע בהגדרת הגבולות הדיסטליים ביותר של הרדיוס. אם קיימת מסת שבר קטנה בשוליים המפרקיים, ניתן למקם צלחת פלדה של 2.4 מ"מ על השוליים המפרקיים הדיסטליים של הרדיוס לקיבוע. במילים אחרות, מסה שבר קטנה על פני השטח המפרקי של האוונט יכולה להיות נתמכת על ידי צלחת "L" של 2.4 מ"מ או "T", כפי שמוצג באיור 2.
עבור שברים חוץ-מפרקיים עקורים בגב, מועיל לציין את הנקודות הבאות. ראשית, חשוב לאפס באופן זמני את השבר כדי לוודא כי אין רקמות רכות המוטמעות בסוף השבר. שנית, בחולים ללא אוסטאופורוזיס, ניתן להפחית את השבר בעזרת צלחת: ראשית, בורג נעילה ממוקם בקצה הדיסטלי של צלחת אנטומית של דקל, המובטח לקטע השבר הדיסטלי העקורים, ואז מופחתים קטעי השבר הדיסטליים והפרוקסימליים בעזרת הצלחת, ולבסוף, מליחים ברגים אחרים פרוטוקסימום באופן פרוטוקסימלי באופן פרוטוקסימלי באופן פרוטוקסימלי באופן פרוטוקסימלי באופן פרוטוקסימלי באופן פרוטוקסימי בפרובוקסימום באופן פרוטוקסימי פרוגית פרטית פרטית פרטית פרטית.
איור 3 שבר חוץ-מפרקי של הרדיוס הדיסטלי העקורים בגב מופחת ומתוקן בגישה של דקל. איור 3-A לאחר השלמת החשיפה דרך הכפוף הקרפי הרדיאלי והעורק הרדיאלי, סיכת קירשנר חלקה מונחת למפרק הקרפלי הרדיאלי. איור 3-B מניפולציה של קליפת המוח המטאקרפלית העקורה כדי לאפס אותה.
איור 3-C ואיור 3-DA סיכה קירשנר חלקית ממוקמת מהגבעול הרדיאלי דרך קו השבר כדי לתקן באופן זמני את קצה השבר.
איור 3-E הדמיה נאותה של השדה האופרטיבי מושג באמצעות נסיגה לפני מיקום הצלחת. איור 3-F שורה דיסטלית של ברגי נעילה ממוקמת בסמוך לעצם התת-קונדרלית בקצה הקפל הדיסטלי.
יש להשתמש באיור 3-G פלואורוסקופיה של רנטגן כדי לאשר את מיקום הצלחת והברגים הדיסטליים. איור 3-H לחלק הפרוקסימלי של הצלחת צריך באופן אידיאלי אישור מסוים (זווית 10 מעלות) מהדיאפיזה כך שניתן יהיה לתקן את הצלחת לדיאפיזה כדי לאפס עוד יותר את בלוק השבר הדיסטלי. איור 3-אני מהדק את הבורג הפרוקסימלי כדי לבסס מחדש את נטיית הפלמר של השבר הדיסטלי. הסר את סיכת הקירשנר לפני שהברג מהודק במלואו.
איורים 3-J ו- 3-K תמונות רדיוגרפיות תוך-ניתוחיות מאשרים כי השבר הוחזר סוף סוף באופן אנטומי וברגי הצלחת היו ממוקמים באופן משביע רצון.
קיבוע צלחות הגב הגישה הכירורגית לחשיפת ההיבט הגב של הרדיוס הדיסטלי תלויה בעיקר בסוג השבר, ובמקרה של שבר עם שני שברי שבר תוך-מפרקיים או יותר, מטרת הטיפול היא בעיקר לתקן הן את הרדיאלי והן את העמודות המדיאליות באותו זמן. באופן תוך ניתוחי, יש לחתוך את להקות התמיכה של Extensor בשתי דרכים עיקריות: אורכית בתאי הרחבה השנייה וה -3, עם ניתוק תת -פרוסטיאלי לתא הרחבה הרביעי ונסיגה של הגיד המתאים; או חתך להקת תמיכה שנייה בין תאי הרחבה הרביעית לחמישית כדי לחשוף את שתי העמודות בנפרד (איור 4).
השבר מנוהל ומתוקן באופן זמני באמצעות סיכת קירשנר לא מפותחת, וצילומים רדיוגרפיים נלקחים כדי לקבוע כי השבר ממוקם היטב. בשלב הבא, הצד האולנרי הגבי (העמוד האמצעי) של הרדיוס מיוצב בצלחת 2.4 מ"מ "L" או "T". צלחת האולנאר הגבי מעוצבת כדי להבטיח התאמה הדוקה בצד האולנרי הגבי של הרדיוס הדיסטלי. ניתן למקם גם את הלוחות קרוב ככל האפשר לפן הגבי של האוונט הדיסטלי, שכן החריצים המתאימים בחלק התחתון של כל צלחת מאפשרים לכופף את הלוחות ולעצב אותם מבלי לפגוע בחוטים בחורי הבורג (איור 5).
קיבוע צלחת העמודה הרדיאלית הוא פשוט יחסית, שכן משטח העצם בין תאי הרחבה הראשון והשני הוא שטוח יחסית וניתן לתקן אותו במצב זה עם צלחת בצורת כראוי. אם סיכת הקירשנר ממוקמת בחלק הדיסטלי הקיצוני של השחפת הרדיאלית, לקצה הדיסטלי של צלחת העמוד הרדיאלי יש חריץ המתאים לסיכת קירשנר, שאינה מפריעה למצב הצלחת ושומרת על השבר במקום (איור 6).
איור 4 חשיפה של פני הגב של הרדיוס הדיסטלי. רצועת התמיכה נפתחת מהתא האינטרו -סרני המייחץ השלישי והגיד של Extensor Hallucis Longus נסוג.
איור 5 לקיבוע ההיבט הגבי של המשטח המפרקי של הלוח, צלחת "T" או "L" הגב בדרך כלל מעוצבת (איור 5-A ואיור 5-B). לאחר מאובטחת צלחת הגב על המשטח המפרקי של הלוח, לוחית העמוד הרדיאלי מאובטחת (איורים 5-C עד 5-F). שתי הלוחות ממוקמות בזווית של 70 מעלות זו לזו כדי לשפר את היציבות של הקיבוע הפנימי.
איור 6 צלחת העמוד הרדיאלי מעוצבת כראוי ומונחת בעמוד הרדיאלי, ומציינת את החריץ בקצה הצלחת, המאפשרת לצלחת להימנע מהקיבוע הזמני של סיכת הקירשנר מבלי להפריע למצב הצלחת.
מושגים חשובים
אינדיקציות לקיבוע צלחת מטקארפלית
שברים עקורים מטאקרפליים תוך-מפרקיים (שברים ברטון)
שברים עקורים חוץ-מפרקיים (שברים קולס וסמית '). ניתן להשיג קיבוע יציב באמצעות צלחות בורג אפילו בנוכחות אוסטאופורוזיס.
שברים משטחיים מטקארפליים עקורים
אינדיקציות לקיבוע צלחת הגב
עם פגיעה ברצועה בין -קרקעית
שבר משטח משטח גבי עקורים
גזז בגביות של מפרק קרפאלי בגביות ניתוק שבר
התוויות נגד לקיבוע צלחת פאלמר
אוסטאופורוזיס קשה עם מגבלות תפקודיות משמעותיות
שבר כף היד הרדיאלי הגבי
נוכחות של קומורבידיות רפואיות מרובות
התוויות נגד לקיבוע צלחת הגב
מספר רב של קומורבידיות רפואיות
שברים שאינם ממוקמים
טעויות מיוצרות בקלות בקיבוע צלחת פאלמר
מיקום הצלחת חשוב מאוד מכיוון שלא רק שהצלחת תומכת במסת השבר, אלא שמיקום נכון מונע גם את בורג הנעילה הדיסטלי לפריץ למפרק הקרפל הרדיאלי. רדיוגרפים תוך -ניתוחיים זהירים, המוקרנים באותו כיוון כמו הנטייה הרדיאלית של הרדיוס הדיסטלי, מאפשרים הדמיה מדויקת של המשטח המפרקי של הצד הרדיאלי של הרדיוס הדיסטלי, אשר ניתן לדמיין בצורה מדויקת יותר על ידי הצבת ברגי האולנאר תחילה במהלך הפעולה.
חדירת בורג של קליפת המוח הגב נושאת את הסיכון לעורר את גיד ההרחבה ולגרום לקרע בגידים. ברגי נעילה ביצועים באופן שונה מברגים רגילים, ואין צורך לחדור לקליפת הגבי עם הברגים.
טעויות שנעשו בקלות עם קיבוע צלחת הגב
תמיד קיים סיכון לחדירת בורג למפרק הקרפלי הרדיאלי, ובדומה לגישה שתוארה לעיל ביחס לצלחת הפלמר, יש לקחת ירייה אלכסונית כדי לקבוע אם מיקום הבורג מאובטח.
אם קיבוע העמודה הרדיאלית מבוצע תחילה, הברגים בשחפת הרדיאלית ישפיעו על הערכת הקיבוע לאחר מכן של השטח המפרקי מחדש של השטח של הלוח.
ברגים דיסטליים שאינם דפוקים לחלוטין לחור הבורג עשויים להתעצב על הגיד או אפילו לגרום לקרע בגידים.
זמן ההודעה: דצמבר 28-2023
