דלקת הטנוסינוביטיס הנפוצה ביותר במרפאת חוץ, יש לזכור מאמר זה!

היצרות סטילואידית של עצם הגזע היא דלקת אספטית הנגרמת מכאב ונפיחות של גידי ה-abductor pollicis longus וה-extensor pollicis brevis במעטפת הקרפלית הגבית (dorsal carpal sheath) בזוז הסטילואידי הרדיאלי. התסמינים מחמירים עם יישור האגודל וסטיית הקלימור. המחלה דווחה לראשונה על ידי המנתח השוויצרי דה קוורן בשנת 1895, ולכן דלקת עצם הגזע של היצרות סטילואיד הרדיאלי ידועה גם כמחלת דה קוורן.

המחלה שכיחה יותר בקרב אנשים העוסקים בפעילויות תכופות בשורש כף היד ובאצבע כף היד, והיא ידועה גם בשם "יד האם" ו"אצבע המשחק". עם התפתחות האינטרנט, מספר האנשים הסובלים מהמחלה הולך וגדל, והם צעירים יותר. אז כיצד לאבחן ולטפל במחלה זו? להלן מבוא קצר משלושה היבטים: מבנה אנטומי, אבחון קליני ושיטות טיפול!

א. אנטומיה

לתהליך הסטילואידי של הרדיוס יש מענית צרה ורדודה המכוסה ברצועה קרפלית גבלית היוצרת מעטפת סיבית של גרם. גיד ה-abductor pollicis longus וגיד ה-extensor pollicis brevis עוברים דרך מעטפת זו, מתקפלים בזווית ומסתיימים בבסיס עצם המטא-קרפלית הראשונה ובבסיס הפלנקס הפרוקסימלי של האגודל, בהתאמה (איור 1). כאשר הגיד מחליק, יש כוח חיכוך גדול, במיוחד כאשר מתרחשת סטייה מהגיד האולנרי של שורש כף היד או תנועת האגודל, זווית הקיפול עולה, מה שמגביר את החיכוך בין הגיד לדופן המעטפת. לאחר גירוי כרוני חוזר ונשנה לאורך זמן, הסינוביום מציג שינויים דלקתיים כגון בצקת והיפרפלזיה, הגורמים לעיבוי, הידבקות או היצרות של הגיד ודופן המעטפת, וכתוצאה מכך לביטויים קליניים של היצרות טנוסינוביטיס.

איור 1 תרשים אנטומי של הזיז הסטילואידי של הרדיוס

II. אבחון קליני

1. ההיסטוריה הרפואית שכיחה יותר בקרב אנשים בגיל העמידה, מפעילי כלי עבודה ידניים, ושכיחה יותר בקרב נשים; הופעת המחלה איטית, אך התסמינים יכולים להופיע פתאום.
2. סימנים: כאב מקומי בתהליך הסטילואידי של הרדיוס, שיכול להקרין ליד ולאמה, חולשת אגודל, פשיטת אגודל מוגבלת, החמרה של תסמינים בעת פשיטת אגודל וסטייה של האולנריה של שורש כף היד; גושים מוחשיים עשויים להיות מוחשיים בתהליך הסטילואידי של הרדיוס, הדומים לגוון גרמי, עם רגישות ניכרת.
3.מבחן פינקלשטיין (כלומר, מבחן סטייה של האולנרי בכף היד) חיובי (כפי שמוצג באיור 2), האגודל כפוף ומוחזק בכף היד, שורש כף היד האולנרי מעוות, והכאב בפרוזדור הרדיוס סטילואיד מחמיר.

4. בדיקה עזר: ניתן לבצע בדיקת רנטגן או אולטרסאונד צבעוני במידת הצורך כדי לאשר האם יש חריגה בעצם או סינוביטיס. ההנחיות לטיפול רב-תחומי בהיצרות סטילואידית טנוסינוביטיס של הרדיוס יש לציין כי נדרשות בדיקות גופניות נוספות כדי להבחין בין דלקת מפרקים ניוונית, הפרעות בענף השטחי של העצב הרדיאלי ותסמונת הצולבת של האמה בזמן האבחון.

ג. טיפול

טיפול שמרניטיפול קיבוע מקומי: בשלב מוקדם, מטופלים יכולים להשתמש בסד קיבוע חיצוני כדי לקבוע את הגפה הפגועה כדי להפחית את הפעילות המקומית ולהקל על החיכוך של הגיד במעטפת הגיד כדי להשיג את מטרת הטיפול. עם זאת, קיבוע לא בהכרח יבטיח שהגפה הפגועה תהיה במקומה, וקיבוע ממושך עלול לגרום לנוקשות תנועה לטווח ארוך. למרות שטיפולים אחרים בסיוע קיבוע נמצאים בשימוש אמפירי קליני, יעילות הטיפול נותרה שנויה במחלוקת.

טיפול בחסימה מקומית: כטיפול שמרני מועדף לטיפול קליני, טיפול בחסימה מקומית מתייחס להזרקה תוך-תכליתית באתר הכאב המקומי כדי להשיג את המטרה של נוגד דלקת מקומי. טיפול בחסימה יכול להזריק תרופות לאזור הכואב, לשק מעטפת המפרק, לגזע העצב ולחלקים אחרים, מה שיכול להפחית נפיחות ולהקל על כאב ולהקל על עוויתות בפרק זמן קצר, ולמלא את התפקיד הגדול ביותר בטיפול בנגעים מקומיים. הטיפול מורכב בעיקר מטריאמצינולון אצטוניד ולידוקאין הידרוכלוריד. ניתן גם להשתמש בזריקות נתרן היאלורונאט. עם זאת, הורמונים עלולים לגרום לסיבוכים כגון כאב לאחר ההזרקה, פיגמנטציה מקומית של העור, ניוון רקמה תת עורית מקומי, פגיעה סימפטומטית בעצב הרדיאלי ועלייה ברמת הגלוקוז בדם. התוויות נגד העיקריות הן אלרגיה להורמונים, נשים בהריון ומניקות. נתרן היאלורונאט עשוי להיות בטוח יותר ויכול למנוע הצטלקות של הידבקויות סביב הגיד ולקדם ריפוי גיד. ההשפעה הקלינית של טיפול בחסימה ברורה, אך ישנם דיווחים קליניים על נמק באצבעות הנגרם כתוצאה מהזרקה מקומית לא נכונה (איור 3).

איור 3. חסימה חלקית מובילה לנמק של קצות האצבעות המורות: א. עור היד כתמי, ו-ב. ג. החלק האמצעי של האצבע המורה מרוחק, וקצות האצבעות הן נמק.

אמצעי זהירות לטיפול סתום בטיפול בהיצרות של הרדיוס הסטילואידי (רדיוס סטילואידי) כתוצאה מדלקת טנוסינוביטיס: 1) המיקום מדויק, ויש לשלוף את המזרק לפני הזרקת התרופה כדי להבטיח שמחט ההזרקה לא תחדור לכלי הדם; 2) קיבוע מתאים של הגפה הפגועה כדי למנוע מאמץ מוקדם; 3) לאחר הזרקת חסימת הורמונים, לעיתים קרובות יש דרגות שונות של כאב, נפיחות ואף החמרה של הכאב, שבדרך כלל נעלמות תוך 2-3 ימים. אם מופיעים כאבים וחיוורון באצבעות, יש לתת טיפול נוגד עוויתות ונוגד קרישה במהירות, ויש לבצע אנגיוגרפיה כדי לקבוע אבחנה ברורה במידת האפשר, ויש לבצע בדיקת כלי דם בהקדם האפשרי במידת הצורך, כדי לא לעכב את המצב; 4) אין לטפל בסתימה מקומית בהתוויות נגד הורמונליות כגון יתר לחץ דם, סוכרת, מחלות לב וכו'.

גלי הלם: טיפול שמרני ולא פולשני, בעל יתרון של יצירת אנרגיה מחוץ לגוף ויצירת תוצאות באזורים ממוקדים עמוק בתוך הגוף מבלי לפגוע ברקמות הסובבות. יש לו השפעה של קידום חילוף חומרים, חיזוק זרימת הדם והלימפה, שיפור תזונת הרקמות, סגירת נימים חסומים וריפוי הידבקויות ברקמות רכות במפרקים. עם זאת, הוא התחיל בשלב מאוחר בטיפול בהיצרות סטילואידית של טנוסינוביטיס של הרדיוס, ודוחות המחקר שלו מעטים יחסית, ועדיין יש צורך במחקרים אקראיים מבוקרים בקנה מידה גדול כדי לספק ראיות רפואיות מבוססות ראיות נוספות לקידום השימוש בו בטיפול במחלת היצרות סטילואידית של טנוסינוביטיס של הרדיוס.

טיפול בדיקור סיני: טיפול בדיקור סיני קטן הוא שיטת שחרור סגורה בין טיפול כירורגי לטיפול לא כירורגי. באמצעות חפירה וקילוף של נגעים מקומיים, ההידבקויות משתחררות, לכידת צרור העצבים בכלי הדם מוקלת בצורה יעילה יותר, וזרימת הדם ברקמות הסובבות משתפרת באמצעות גירוי שפיר של הדיקור, הפחתת הפרשות דלקתיות ומשיג את המטרה של נוגד דלקת ומשכך כאבים.

רפואה סינית מסורתית: היצרות רדיאלית של הסטילואיד (Radial Styloiditis) שייכת לקטגוריה של "תסמונת שיתוק" ברפואה הסינית, והמחלה מבוססת על חוסר ותקן. עקב פעילות ארוכת טווח של מפרק שורש כף היד, עומס יתר, המוביל לחוסר מקומי בצ'י ובדם, זה נקרא חוסר מקורי; עקב חוסר מקומי בצ'י ובדם, השרירים והורידים אובדים הזנה וחלקלקות, ובגלל תחושת הרוח, הקור והלחות, המחמירים את חסימת פעולת הצ'י והדם, נראה כי נפיחות מקומית, כאב ופעילות מוגבלים, והצטברות הצ'י והדם חמורה יותר והעווית המקומית חמורה יותר, כך שנמצא כי הכאב במפרק שורש כף היד הנעים ובמפרק המטאקרפופלנגאלי הראשון מחמיר בקליניקה, וזהו תקן. נמצא קלינית כי טיפול במוקסה, טיפול בעיסוי, טיפול חיצוני ברפואה הסינית המסורתית וטיפולי דיקור סיני משפיעים קלינית מסוימת.

טיפול כירורגי: חיתוך כירורגי של הרצועה הקרפלית הגבית של הרדיוס וכריתה מוגבלת היא אחת הטיפולים להיצרות טנוסינוביטיס בתהליך הסטילואידי של הרדיוס. היא מתאימה לחולים עם דלקת טנוסינוביטיס חוזרת של היצרות סטילואידית של הרדיוס, שלא הייתה יעילה לאחר חסימות מקומיות מרובות וטיפולים שמרניים אחרים, והתסמינים חמורים. במיוחד בחולים עם טנוסינוביטיס מתקדמת היצרות, היא מקלה על כאבים עזים ועקשנים.

ניתוח פתוח ישיר: השיטה הכירורגית המקובלת היא לבצע חתך ישיר באזור הרגיש, לחשוף את מחיצת השריר הגבי הראשונה, לחתוך את נדן הגיד המעובה ולשחרר את נדן הגיד כך שהגיד יוכל להחליק בחופשיות בתוך נדן הגיד. ניתוח פתוח ישיר ניתן להשגה במהירות, אך הוא טומן בחובו סדרה של סיכונים כירורגיים כגון זיהום, ובשל הסרה ישירה של רצועת התמיכה הגבית במהלך הניתוח, עלול להתרחש פריקה של הגיד ונזק לעצב הרדיאלי ולוריד.

ספטוליזה ראשונה: שיטה כירורגית זו אינה חותכת את מעטפת הגיד המעובה, אלא מסירה את ציסטת הגנגליון שנמצאה במחיצת האקסטנסור הראשונה או חותכת את המחיצה בין ה-abductor pollicis longus ל-extensor pollicis brevis כדי לשחרר את מחיצת האקסטנסור הגבית הראשונה. שיטה זו דומה לניתוח פתוח ישיר, כאשר ההבדל העיקרי הוא שלאחר חיתוך רצועת התמיכה של האקסטנסור, מעטפת הגיד משתחררת ומעטפת הגיד מוסרת במקום על ידי חתך של מעטפת הגיד המעובה. למרות שייתכן שתת-פריקה של הגיד בשיטה זו, היא מגינה על מחיצת האקסטנסור הגבית הראשונה ובעלת יעילות גבוהה יותר לטווח ארוך ליציבות הגיד מאשר כריתה ישירה של מעטפת הגיד. החיסרון של שיטה זו נובע בעיקר מהעובדה שנעטפת הגיד המעובה אינה מוסרת, ונעטפת הגיד המעובה עדיין עלולה להיות דלקתית, בצקת וחיכוך עם הגיד יובילו להישנות המחלה.

הגדלת צינור אוסטאופיברוזי ארתרוסקופי: לטיפול ארתרוסקופי יתרונות של פחות טראומה, מחזור טיפול קצר, בטיחות גבוהה, פחות סיבוכים והחלמה מהירה יותר, והיתרון הגדול ביותר הוא שחגורת התמיכה של הגיד אינה חתוכה, ולא תהיה פריקה של הגיד. עם זאת, עדיין קיימת מחלוקת, וחלק מהחוקרים סבורים כי ניתוח ארתרוסקופי הוא יקר וגוזל זמן, ויתרונותיו על פני ניתוח פתוח ישיר אינם ברורים מספיק. לכן, טיפול ארתרוסקופי בדרך כלל אינו נבחר על ידי רוב הרופאים והמטופלים.