MALUNION NAVICULAR מתרחש בכ- 5-15% מכל השברים החריפים של העצם NAVICULAR, כאשר נמק נוטי מתרחש בכ- 3%. גורמי סיכון למלונה נייטי כוללים אבחנה שהוחמצה או מעוכבת, קרבה פרוקסימאלית של קו השבר, תזוזה גבוהה יותר מ- 1 מ"מ ושבר עם חוסר יציבות קרפלית. אם לא מטופלים, אי -איחוד אוסטאוכונדרלי נווידי קשור לרוב לדלקת מפרקים טראומטית, המכונה גם אי -איחוד אוסטאוכונדרלי עם דלקת מפרקים ניוונית מתמוטטת.
ניתן להשתמש בהשתלת עצם עם או בלי דש כלי דם כלי דם לטיפול באיחוד אוסטאוכונדרלי של Navicular. עם זאת, עבור חולים עם אוסטאונקרוזיס של הקוטב הפרוקסימלי של העצם החילונית, תוצאות השתלת העצם ללא קצה כלי דם אינן מספקות, ושיעור הריפוי של העצם הוא רק 40%-67%. לעומת זאת, קצב הריפוי של שתלי עצם עם דפים כלי הדם יכול להיות גבוה עד 88%-91%. דשי העצם העיקריים של כלי הדם בתרגול הקליני כוללים דש רדיוס דיסטלי עם 1,2-ICSRA, השתלת עצם עצם + שתל צרור כלי דם, דש רדיוס דקל, דש עצם איליאק חופשי עם קצה כלי הדם, וכנף הקונדילרי של עצם הנשמה (MFC VBG) וכו '. הוכח כי ה- MFC VBG החופשי יעיל בטיפול בשברים נו -גלויים עם התמוטטות מטקארפלית, וה- MFC VBG משתמש בענף המפרקי של עורק הברך היורד כענף הטרופי הראשי. בהשוואה לדפים אחרים, ה- MFC VBG מספק תמיכה מבנית מספקת כדי להחזיר את הצורה הרגילה של העצם Navicular, במיוחד באוסטאוכונדרוזיס שבר נוי עם עיוות גב מקושק (איור 1). בטיפול באוסטיאונקרוזיס אוסטאוכונדרלי נוי עם התמוטטות קרפלית מתקדמת, דווח על דש הרדיוס הדיסטלי של 1,2-ICSRA שיש לו שיעור ריפוי עצם של 40%בלבד, ואילו ל- VBG MFC יש קצב ריפוי עצם של 100%.
איור 1 איור 1. שבר של עצם Navicular עם עיוות "גב מקושק", CT מראה את גוש השבר בין העצמות Navicular בזווית של בערך 90 מעלות.
הכנה לפני הניתוח
לאחר הבדיקה הגופנית של פרק כף היד המושפעת, יש לבצע מחקרי הדמיה כדי להעריך את מידת קריסת שורש כף היד. רדיוגרפים רגילים מועילים לאישור מיקום השבר, את מידת העקירה ואת נוכחות הספיגה או הטרשת של הקצה השבור. תמונות קדמיות אחוריות משמשות להערכת קריסת שורש כף היד, חוסר היציבות הגבית של פרק כף היד (DISI) באמצעות יחס גובה שורש כף היד (גובה/רוחב) של ≤1.52 או זווית משוטטת רדיאלית של יותר מ- 15 מעלות. MRI או CT יכולים לעזור באבחון המפלגה של העצם החילית או אוסטאונקרוזיס. רדיוגרפים לרוחב או CT Sagittal אלכסוני של העצם החילית עם זווית ניווטית> 45 ° מרמז על קיצור העצם החילית, המכונה "עיוות מקושק".
אינדיקציות והתוויות נגד:
אי -איחוד אוסטאוכונדרלי נוי עם עיוות קשתות ודיסי; MRI מציג נמק איסכמי של העצם החילונית, התרופפות תוך ניתוחית של הטורניקט והתבוננות בשבר הקצה השבור של העצם הניוטי היא עדיין עצם סקלרוטי לבנה; הכישלון של השתלת עצמות טריז הראשונית או קיבוע פנימי בורג דורש השתלת עצם מבנית VGB גדולה (＞ 1 ס"מ 3). ממצאים לפני הניתוח או תוך ניתוחיים של דלקת מפרקים ניוונית של המפרק הקרפלי הרדיאלי; אם התרחש תום משמעותי של דלקת מפרקים ניוונית מתמוטטת עם דלקת מפרקים ניוונית, אז נדרש הכחשת שורש כף היד, אוסטאוטומיה של נוויל, היתוך מרובע, אוסטאוטומיה קרפאלית פרוקסימלית, היתוך קרפלית מוחלט וכו '; מלוניון נוי, נמק פרוקסימלי, אך עם מורפולוגיה של עצמות נורמליות רגילות (למשל, שבר חילוני שאינו ממוקם עם אספקת דם לקויה לקוטב הפרוקסימלי); קיצור של מלוניון נוי ללא אוסטאונקרוזיס. (1,2-ICSRA יכול לשמש כתחליף לדש רדיוס דיסטלי).
אנטומיה מיושמת
ה- MFC VBG מסופק על ידי מספר כלי שיט טרופובלסטיים קטנים-סופיים (ממוצע 30, 20-50), כאשר אספקת הדם השופעת ביותר היא נחותה אחורית מהקונדיליה של הירך המדיאלי (ממוצע 6.4), ואחריו מעולה קדמית (ממוצע 4.9) (איור 2). כלי שיט טרופובלסטיים אלה סופקו בעיקר על ידי עורק הגנים היורד (DGA) ו/או העורק המדיאלי המעולה (SMGA), שהוא ענף של עורק הירך השטחי שמוליד גם ענפים מפרקים, מוסקולוקוטניים ו/או סופניים. ה- DGA מקורו בעורק הירך השטחי הפרוקסימלי לבולטות המדיאלית של הממלולוס המדיאלי, או במרחק של 13.7 ס"מ הקרוב למשטח המפרקי (10.5-17.5 ס"מ), ויציבות הענף הייתה 89% בדסמטים הקאדאריים (איור 3). ה- DGA מקורו בעורק הירך השטחי בגובה 13.7 ס"מ (10.5 ס"מ -17.5 ס"מ) הפרוקסימלי לפיסורה המדיאלית Malleolus או פרוקסימאלית למשטח המפרקי, עם דגימה קדארית המציגה 100% יציבות ענף וקוטר של כ- 0.78 מ"מ. לפיכך, ה- DGA או ה- SMGA מקובלים, אם כי הראשון מתאים יותר לשוקה בגלל אורך וקוטרו של הכלי.
איור 2. התפלגות ארבעה רבועות של כלי שיט טרופובלסטים של MFC לאורך הקו האופקי בין הסמיטנדינוסוס לרצועת הביטחונות המדיאלית A, קו של טרוכנטר B הגדול יותר, קו הקוטב המעולה של הפטלה C, קו המניסקוס הקדמי D.
איור 3. איור 3. אנטומיה כלי דם MFC: (א) ענפים חוץ -סוסים ואנטומיה כלי דם טרופובלסטית MFC, (ב) מרחק המקורות כלי הדם מקו המפרק
גישה כירורגית
המטופל ממוקם תחת הרדמה כללית במצב שכיבה, כאשר הגפה המושפעת מונחת על שולחן הניתוח. באופן כללי, דש עצם התורם נלקח מהקונדיליה של עצם הירך המדיאלית האפילטרלית, כך שהמטופל יכול לנוע עם קביים לאחר הניתוח. ניתן לבחור גם את הברך המנוגדת אם יש היסטוריה של טראומה או ניתוח קודמים באותו צד של הברך. הברך מכופפת והירך מסתובבת חיצונית, וטורניטים מוחלים על הגפיים העליונות והתחתונות כאחד. הגישה הניתוחית הייתה גישת ה- RUSSE המורחבת, כאשר החתך החל 8 ס"מ פרוקסימלי למנהרה הקרפלית הרוחבית ונמשך באופן דיסטלי מהקצה הרדיאלי של גיד הרדיאליס הרדיאלי של Carpi, ואז מתקפל במנהרה הקרפלית הרוחבית לכיוון הבסיס של האגודל, מסתיים ברמת הטרופנטר הגדול יותר. נדן הגיד של גיד לונגיסימוס הרדיאלי נחצה והגיד נמשך באופן מוחלט, והעצם החילונית נחשפת על ידי ניתוק חד לאורך הרדיאלי הרדיאלי והרדיאלי של רצועות ראשיות, עם הפרדה קפדנית של הרקמות הרכות היקפיות של עצם העצם החילית כדי לאפשר חשיפה נוספת של עצם הניתוח (איור 4). אשר את תחום אי -האיחוד, איכות הסחוס המפרקי ומידת האיסכמיה של העצם החילונית. לאחר שחרור הטורניקט, צפו במוט הפרוקסימלי של העצם הניוטי לדימום פיסוק כדי לקבוע אם יש נמק איסכמי. אם הנמק החילוני אינו קשור לדלקת מפרקים קרפלית או בין -פרלית, ניתן להשתמש ב- MFC VGB.
איור 4 איור 4. גישה כירורגית NAVICULAR: (א) החתך מתחיל 8 ס"מ פרוקסימלי למנהרה הקרפלית הרוחבית ומרחיב את הקצה הרדיאלי של גיד הרדיאליס הרדיאלי רדיאליס לחלק הדיסטלי של החתך, המקופל לכיוון בסיס האגודל במנהרה הרוחבית. (ב) נדן הגיד של גיד לונגיסימוס הרדיאלי נחצה והגיד נמשך באופן מוחלט, והעצם החילונית נחשפת על ידי ניתוח חד לאורך רצועות הראש הרדיאליות והרדיאליות. (ג) זהה את שטח אי -הרציפות האוסית של Navicular.
חתך באורך 15-20 ס"מ נעשה פרוקסימלי לקו המפרק של הברך לאורך הגבול האחורי של שריר הירך המדיאלי, ושריר חוזר בו קדמי כדי לחשוף את אספקת הדם של MFC (איור 5). אספקת הדם MFC מסופקת בדרך כלל על ידי הענפים המפרקים של ה- DGA וה- SMGA, בדרך כלל ענף המפרק הגדול יותר של ה- DGA. הפדיקה כלי הדם משוחררת באופן סמיך, ומדאגת להגן על הפריוסטאום ועל הכלים הטרופובלסטיים על המשטח הגרמי.
איור 5. איור 5. גישה כירורגית ל- MFC: (א) חתך באורך 15-20 ס"מ נעשה באופן סמיך לאורך הגבול האחורי של שריר הירך המדיאלי מקו מפרק הברך. (ב) השריר נסוג קדמי כדי לחשוף את אספקת הדם של MFC .。
הכנת העצם החילונית
יש לתקן את העיוות של הדיסקיות של Navicular ואת שטח שתל העצם האוסטאוכונדרלי שהוכן לפני ההשתלה על ידי כיפוף של פרק כף היד תחת פלואורוסקופיה כדי לשחזר זווית רדיאלית רגילה (איור 6). סיכת קירשנר בגובה 0.0625 רגל (כ- 1.5 מ"מ) נקדחת באופן פרוקטי מגבי למטאקרפאל כדי לקבוע את המפרק הרדיאלי הרדיאלי, ופער החילון החילוני נחשף כאשר מפרק כף היד. מרחב השברים נוקה מרקמות רכות ונחשף עוד יותר עם מפזר צלחות. מסור הדדי קטן משמש כדי לשטח את העצם ולהבטיח כי דש השתל דומה יותר למבנה מלבני מאשר טריז, הדורש לטפל בפער החילוף עם פער רחב יותר בצד הפלמרת מאשר בצד הגב. לאחר פתיחת הפער, הפגם נמדד בשלושה ממדים כדי לקבוע את מידת השתל העצם, שאורכו בדרך כלל 10-12 מ"מ מכל צידי השתל.
איור 6 איור 6. תיקון העיוות האחורי של הקשת של ה- Navicular, עם כיפוף פלואורוסקופי של פרק כף היד כדי להחזיר את היישור הרדיאלי הרדיאלי הרגיל. סיכת קירשנר של כ- 1.56 מ"מ (כ- 1.5 מ"מ) נקדחת באופן כללי מגבי למטאקרפאל כדי לקבוע את המפרק הרדיאלי הרדיאלי, וחושפת את פער המלוניון החילוני ושחזור הגובה הרגיל של העצם החילית כאשר יישור כף היד, עם הגודל של הגודל המעורבב את הגודל הצורך.
אוסטאוטומיה
האזור כלי הדם של קונדיל הירך המדיאלית נבחר כאזור מיצוי העצם, ושטח מיצוי העצמות מסומן כראוי. היזהר לא לפצוע את הרצועה המדיאלית. הפרוסטוסטאום חתוך, ונחתך דש עצם מלבני בגודל המתאים לדש הרצוי עם מסור הדדי, עם גוש עצם שני שנחתך ב 45 מעלות לצד אחד כדי להבטיח את שלמות הדש (איור 7). 7). יש להקפיד לא להפריד בין הפריסטיאום, העצם הקליפתית והעצם הקולית של הדש. יש לשחרר את טורניר הקצה התחתון כדי להתבונן בזרימת הדם דרך הדש, ויש לשחרר את הדו -כלי הדם באופן סמיך למשך 6 ס"מ לפחות כדי לאפשר אנסטומוזיס כלי הדם לאחר מכן. במידת הצורך, ניתן להמשיך בכמות קטנה של עצם מבטלת בתוך הקונדיליה של עצם הירך. הפגם הקונדילרי של עצם הירך מלא בתחליף שתל עצם, והחתך מתנקז ושכבה סגורה בשכבה.
איור 7 איור 7. הסרת דש עצם MFC. (א) אזור האוסטאוטומיה המספיק כדי למלא את המרחב הניוטי מסומן, הפרוסטוסטום חתוך, ונחתך דש עצם מלבני בגודל המתאים לדש הרצוי עם מסור הדדי. (ב) חתיכת עצם שנייה נחתכת בצד אחד ב 45 מעלות כדי להבטיח את שלמות הדש.
השתלת דש וקיבוע
דש העצם גזוז לצורה המתאימה, ומדאג לא לדחוס את המטה הדם או להפשיט את הפריוסטאום. הדש מושתל בעדינות לאזור הפגם בעצמות Navicular, נמנע מכלי הקשה, ותוקן בברגים חיליים חלולים. הקפידו להבטיח כי שולי הפלמרר של גוש העצם המושתל היה סומק עם שולי הדקל של העצם החילית או שהוא היה מעט מדוכא כדי למנוע פגיעה. פלואורוסקופיה בוצעה כדי לאשר את מורפולוגיית העצם Navicular, קו הכוח ומיקום הבורג. Anastomose עורק הדש של כלי הדם לעורק הרדיאלי קצה לצד והקצה הוורידי לווריד העורק הרדיאלי לווידי קצה לקצה (איור 8). קפסולת המפרק מתוקנת, אך נמנעת מהדף הדם.
איור 8. השתלת דש עצם, קיבוע ואנסטומוזיס כלי הדם. דש העצם מושתל בעדינות לאזור מום העצם Navicular ומתוקן עם ברגים חיליים חלולים או סיכות קירשנר. יש להקפיד כי השוליים המטאקרפליים של גוש העצם המושתל סומק עם השוליים המטאקרפליים של העצם החילונית או מדוכא קלות כדי למנוע פגיעה. אנסטומוזיס של עורק הדש כלי הדם לעורק הרדיאלי בוצע מקצה לקצה, וקצה הווריד לווריד המלווה העורק הרדיאלי בוצע מקצה לקצה.
שיקום לאחר הניתוח
אספירין דרך הפה 325 מ"ג ליום (למשך חודש) מותר לנושא משקל לאחר הניתוח של הגפה המושפעת, בלימת הברך יכולה להפחית את אי הנוחות של המטופל, תלוי ביכולתו של המטופל לנוע בזמן הנכון. תמיכה מנוגדת של קביים יחידה יכולה להפחית את הכאב, אך אין צורך בתמיכה ארוכת טווח של קביים. התפרים הוסרו שבועיים לאחר הניתוח והמינסטר או הזרוע הארוכה לאגודל הוחזקו במקום במשך 3 שבועות. לאחר מכן משתמשים בזרוע הקצרה ליציקת האגודל עד שהשבר נרפא. צילומי רנטגן נלקחים במרווחים של 3-6 שבועות, וריפוי שברים מאושר על ידי CT. לאחר מכן, יש להתחיל בהדרגה פעילויות כיפוף והרחבה פעילות ופאסיביות, ויש להגדיל את עוצמת התרגיל ותדירות האימון בהדרגה.
סיבוכים גדולים
הסיבוכים העיקריים של מפרק הברך כוללים כאבי ברכיים או פגיעה בעצב. כאבי ברכיים התרחשו בעיקר תוך 6 שבועות לאחר הניתוח, ולא נמצא אובדן חושי או נוירומה כואבת כתוצאה מפגיעה עצבית ספינית. סיבוכי שורש כף היד העיקריים כללו איחוד עצם עקשן, כאבים, קשיחות מפרקים, חולשה, דלקת מפרקים ניוונית מתקדמת של פרק כף היד הרדיאלית או עצמות הבין -פרליות, והסיכון לאוספיקציה הטרוטופית periosteal.
קנדיל עצם מדיאלית קנדיל כלי הדם כלי הדם כלי הדם עבור אי -איחוד סקאפואיד עם נמק מוט פרוקסימלי נמק וקריסה קרפלית
זמן הודעה: מאי -28-2024
