אי-איחוד נוויקולרי מתרחש בכ-5-15% מכלל השברים החריפים של עצם הנביקולרית, כאשר נמק נוויקולרי מתרחש בכ-3%. גורמי הסיכון לאיחוי נוויקולרי כוללים אבחנה שהוחמצה או מאוחרת, קרבה פרוקסימלית לקו השבר, תזוזה גדולה מ-1 מ"מ ושבר עם אי יציבות קרפלית. אם אינו מטופל, אי-איחוד אוסטאוכונדרלי נוויקולרי קשור לעתים קרובות לדלקת מפרקים טראומטית, הידועה גם בשם אי-איחוד אוסטאוכונדרלי נביקולרי עם דלקת מפרקים ניוונית מתמוטטת.
השתלת עצם עם או בלי דש כלי דם יכול לשמש לטיפול בחוסר איגוד אוסטאוכונדרלי נוויקולרי. עם זאת, עבור חולים עם אוסטאונקרוזיס של הקוטב הפרוקסימלי של העצם הנוויקולרית, התוצאות של השתלת עצם ללא קצה כלי דם אינן משביעות רצון, ושיעור ריפוי העצם עומד על 40%-67% בלבד. לעומת זאת, שיעור ההחלמה של השתלות עצם עם דשים עם כלי דם יכול להגיע עד 88%-91%. דשי העצם העיקריים עם כלי דם בתרגול קליני כוללים דש רדיוס דיסטלי בעל קצה 1,2-ICSRA, השתלת עצם + שתל צרור כלי דם, דש רדיוס כף היד, דש עצם איליאק חופשית עם קצה כלי דם, ודש עצם קונדילרי עצם הירך המדיאלי (MFC VBG), וכו' התוצאות של השתלת עצם עם קצה כלי דם משביעות רצון. ה-MFC VBG החופשי הוכח כיעיל בטיפול בשברים בציפורניים עם קריסת מטקרפל, וה-MFC VBG משתמש בענף המפרקי של עורק הברך היורד כענף הטרופי הראשי. בהשוואה לדשים אחרים, ה-MFC VBG מספק תמיכה מבנית מספקת כדי לשחזר את הצורה התקינה של עצם הנביקולרית, במיוחד באוסטאוכונדרוזיס של שבר נביקולרי עם עיוות גב כפוף (איור 1). בטיפול באוסטאוקונקרוזיס אוסטאוכונדרלי נביקולרי עם קריסה מתקדמת של שורש כף היד, דווח על קצב ריפוי עצם של 1,2-ICSRA בעל קצה רדיוס דיסטלי של 40% בלבד, בעוד של-MFC VBG יש שיעור ריפוי עצם של 100%.
איור 1. שבר של העצם הנביקולרית עם עיוות "גב מורכן", CT מציג את גוש השבר בין עצמות הנביקולריות בזווית של כ-90°.
הכנה לפני הניתוח
לאחר הבדיקה הגופנית של פרק כף היד הפגוע, יש לבצע מחקרי הדמיה על מנת להעריך את מידת קריסת שורש כף היד. צילומי רנטגן רגילים שימושיים כדי לאשר את מיקום השבר, את מידת העקירה ונוכחות של ספיגה או טרשת של הקצה השבור. תמונות קדמיות אחוריות משמשות להערכת התמוטטות שורש כף היד, חוסר יציבות גב של שורש כף היד (DISI) תוך שימוש ביחס גובה שורש כף היד (גובה/רוחב) שונה של ≤1.52 או זווית רוחב רדיאלית של יותר מ-15°. MRI או CT יכולים לעזור לאבחן חוסר התאמה של עצם הנביקולרית או אוסטאונקרוזיס. צילומי רנטגן לרוחב או CT סגיטלי אלכסוני של העצם הנביקולרית עם זווית של יותר מ-45° מצביעים על קיצור של העצם הנוויקולרית, הידוע כ"עיוות גב מורכן". אות MRI T1, T2 נמוך מרמז על נמק של העצם הנוויקולרית, אך MRI יש אין משמעות ברורה בקביעת הריפוי של השבר.
אינדיקציות והתוויות נגד:
אי-איחוד אוסטאוכונדרלי נביקולרי עם עיוות גב מורכן ו-DISI; MRI מראה נמק איסכמי של עצם הנביקולרית, התרופפות תוך ניתוחית של חוסם העורקים ותצפית על השבר הקצה השבור של העצם הנוויקולרית עדיין עצם טרשית לבנה; הכישלון בהשתלת העצם הראשונית או הקיבוע הפנימי של הבורג מחייב השתלת עצם מבנית גדולה של VGB (±1cm3). ממצאים טרום ניתוחיים או תוך ניתוחיים של דלקת מפרקים ניוונית של מפרק הקרפלי הרדיאלי; אם התרחשה מחלת ניוונית משמעותית עם דלקת מפרקים ניוונית מתמוטטת, ייתכן שתידרש דנרבציה בשורש כף היד, אוסטאוטומיה נוויקולרית, איחוי מרובע, אוסטאוטומיה קרפלית פרוקסימלית, איחוי קרפלי מלא וכו'; חוסר איחוד של נביקולרי, נמק פרוקסימלי, אך עם מורפולוגיה רגילה של עצם נוויקולרית (לדוגמה, שבר נוויקולרי לא נעקר עם אספקת דם לקויה לקוטב הפרוקסימלי); קיצור של פגימה של הנוויקולרית ללא אוסטאונקרוזיס. (1,2-ICSRA יכול לשמש כתחליף לדש רדיוס דיסטלי).
אנטומיה יישומית
ה-MFC VBG מסופק על ידי מספר כלי דם טרופובלסטיים קטנים (ממוצע 30, 20-50), כאשר אספקת הדם הנפוצה ביותר היא אחורית נמוכה מהקונדיל הפמורלי המדיאלי (ממוצע של 6.4), ואחריה עליון מלפנים (ממוצע 4.9) ( איור 2). כלי טרופובלסטיים אלו סופקו בעיקר על ידי העורק הג'ניקולטי היורד (DGA) ו/או העורק המדיאלי המדיאלי (SMGA), שהוא ענף של עורק הירך השטחי המוליד גם ענפי עצב מפרקיים, שריריים ו/או עצביים. . ה-DGA מקורו בעורק הירך השטחי פרוקסימלי למדיאלי של המליאולוס המדיאלי, או במרחק של 13.7 ס"מ פרוקסימלי למשטח המפרקי (10.5-17.5 ס"מ), ויציבות ההסתעפות הייתה 89% בדגימות הגוואות. (איור 3). ה-DGA מקורו בעורק הירך השטחי בגובה 13.7 ס"מ (10.5 ס"מ-17.5 ס"מ) פרוקסימלי לסדק המליאולוס המדיאלי או פרוקסימלי לפני השטח המפרקי, כאשר דגימה של גופה מראה יציבות הסתעפות של 100% ובקוטר של כ-0.78 מ"מ. לכן, או ה-DGA או ה-SMGA מקובלים, למרות שהראשון מתאים יותר לטיביה בגלל האורך והקוטר של הכלי.
איור 2. התפלגות בארבעה רביעיות של כלי MFC trophoblast לאורך הקו האופקי בין semitendinosus לרצועה המדיאלית הקולטראלית A, קו הטרוכנטר הגדול B, קו הקוטב העליון של הפיקה C, קו המניסקוס הקדמי D.
איור 3. אנטומיית כלי הדם של MFC: (א) ענפים חיצוניים ואנטומיה טרופובלסטית של כלי הדם של MFC, (ב) מרחק של מקורות כלי הדם מקו המפרק
גישה כירורגית
המטופל ממוקם בהרדמה מלאה בשכיבה, כשהאיבר הפגוע מונח על שולחן ניתוח היד. בדרך כלל, דש עצם התורם נלקח מהקונדיל המדיאלי של הירך האיפסי-צדדי, כך שהמטופל יוכל לזוז עם קביים לאחר הניתוח. ניתן לבחור בברך הנגדית גם אם יש היסטוריה של טראומה קודמת או ניתוח באותו צד של הברך. הברך מכופפת והירך מסובבת כלפי חוץ, וחוסמי עורקים מוחלים על הגפיים העליונות והתחתונות כאחד. הגישה הכירורגית הייתה גישת Russe המורחבת, כאשר החתך מתחיל 8 ס"מ פרוקסימלי לתעלה הקרפלית הרוחבית ומשתרע דיסטלית מהקצה הרדיאלי של הגיד ה-radial flexor carpi radialis, ולאחר מכן מתקפל במנהרה הקרפלית הרוחבית לכיוון בסיס האגודל. , המסתיים ברמת הטרוכנטר הגדול יותר. נכרת את מעטפת הגיד של גיד ה-Radial longissimus והגיד נמשך באופן אולנרי, והעצם הנוויקולרית נחשפת בדיסקציה חדה לאורך רצועות הראש ה-Radial lunate ו-radial navicular, תוך הפרדה זהירה של הרקמות הרכות ההיקפיות של עצם הנביקולרית כדי לאפשר חשיפה נוספת של עצם הנביקולרית (איור 4). אשר את אזור אי האיחוד, איכות הסחוס המפרקי ומידת האיסכמיה של עצם הנביקולרית. לאחר שחרור חוסם העורקים, התבונן בקוטב הפרוקסימלי של עצם הנביקולרית עבור דימום נקודתי כדי לקבוע אם יש נמק איסכמי. אם הנמק הנוויקולרי אינו קשור לדלקת קרפלית רדיאלית או דלקת מפרקים אינטרקרפלית, ניתן להשתמש ב-MFC VGB.
איור 4. גישה כירורגית Navicular: (א) החתך מתחיל 8 ס"מ פרוקסימלית לתעלה הקרפלית הרוחבית ומרחיב את הקצה הרדיאלי של הגיד ה-radial flexor carpi radialis עד לחלק המרוחק של החתך, המקופל לכיוון בסיס האגודל. במנהרה הקרפלית הרוחבית. (ב) מעטפת הגיד של גיד ה-Radial longissimus נחתכת והגיד נמשך באופן אולנרי, ועצם הנביקולרית נחשפת בדיסקציה חדה לאורך רצועות הראש ה-Radial lunate ו-radial navicular. (ג) זהה את האזור של אי המשכיות העצם הנוויקולרית.
חתך באורך 15-20 ס"מ נעשה פרוקסימלי לקו מפרק הברך לאורך הגבול האחורי של שריר הירך המדיאלי, והשריר נסוג מלפנים כדי לחשוף את אספקת הדם של ה-MFC (איור 5). אספקת הדם של ה-MFC מסופקת בדרך כלל. על ידי הענפים המפרקיים של ה-DGA וה-SMGA, בדרך כלל לוקחים את הענף המשותף הגדול יותר של ה-DGA ואת הווריד המתלווה אליו. פדיקל כלי הדם משוחרר פרוקסימלית, תוך הקפדה על הגנה על הפריוסטאום והכלים הטרופובלסטיים על פני העצם.
איור 5. גישה כירורגית ל-MFC: (א) חתך באורך 15-20 ס"מ נעשה פרוקסימלית לאורך הגבול האחורי של שריר הירך המדיאלי מקו מפרק הברך. (ב) השריר נסוג מלפנים כדי לחשוף את אספקת הדם של MFC..
הכנה של עצם הנביקולרית
יש לתקן את עיוות ה- DISI הנוויקולרי ולהכין את אזור השתלת העצם האוסטאוכונדרלית לפני ההשתלה על ידי כיפוף שורש כף היד תחת פלואורוסקופיה כדי להחזיר זווית רדיאלית רגילה (איור 6). סיכת קירשנר באורך 0.0625 רגל (כ-1.5 מ"מ) נקדח באופן מלעור מגב למטקרפל כדי לקבע את מפרק הלונאטי הרדיאלי, ורווח התמוטטות הנוויקולרית נחשף בעת יישור פרק כף היד. חלל השבר נוקה מרקמה רכה ונפתח עוד יותר עם מפזר צלחות. מסור הדדי קטן משמש כדי לשטח את העצם ולהבטיח שדש השתל דומה יותר למבנה מלבני מאשר טריז, מה שמחייב לטפל במרווח הנביקולרי עם מרווח רחב יותר בצד כף היד מאשר בצד הגב. לאחר פתיחת הפער, מודדים את הפגם בתלת מימד על מנת לקבוע את היקף השתלת העצם, שאורכה לרוב 10-12 מ"מ בכל צידי ההשתלה.
איור 6. תיקון העיוות האחורי הכפוף של ה-navicular, עם כיפוף פלואורוסקופי של פרק כף היד כדי להחזיר יישור רדיאלי-ירח תקין. סיכת קירשנר באורך של 0.0625 רגל (כ-1.5 מ"מ) נקדח בצורה מלעורית מהגב למטקרפל כדי לקבע את מפרק הלונאטי הרדיאלי, לחשוף את מרווח התמוטטות הנוויקולרית ולהחזיר את הגובה התקין של עצם הנביקולרית כאשר מפרק כף היד מיושר, בגודל של הפער החוזה את גודל הדש שיהיה צורך ליירט.
אוסטאוטומיה
האזור עם כלי הדם של הקונדיל הפמורלי המדיאלי נבחר כאזור של מיצוי העצם, ואזור מיצוי העצם מסומן כראוי. היזהר לא לפצוע את הרצועה הצדדית המדיאלית. חותכים את הפריוסטאום, וחותכים דש עצם מלבני בגודל המתאים לדש הרצוי בעזרת מסור הדדי, כאשר גוש עצם שני נחתך ב-45° לאורך צד אחד כדי להבטיח את שלמות הדש (איור 7). 7). יש להקפיד לא להפריד בין הפריוסטאום, עצם קליפת המוח והעצם הספוגית של הדש. יש לשחרר את חוסם העורקים בגפיים התחתונות כדי לראות את זרימת הדם דרך הדש, ויש לשחרר את עמוד כלי הדם פרוקסימלית למשך 6 ס"מ לפחות כדי לאפשר אנסטומוזיס כלי דם לאחר מכן. במידת הצורך, ניתן להמשיך בכמות קטנה של עצם ספוגית בתוך הקונדיל הירך. את הפגם הקונדילרי הירך ממלאים בתחליף השתלת עצם, והחתך מנוקז ונסגר שכבה אחר שכבה.
איור 7. הסרת דש עצם MFC. (א) מסומן אזור האוסטאוטומיה המספיק למילוי החלל הנוויקולרי, חותכים את הפריוסטאום, וחותכים דש עצם מלבני בגודל המתאים לדש הרצוי בעזרת מסור חוזר. (ב) חתיכת עצם שנייה נחתכת לאורך צד אחד ב-45° כדי להבטיח את שלמות הדש.
השתלת דש וקיבוע
דש העצם גזוז לצורה המתאימה, תוך הקפדה לא לדחוס את עמוד כלי הדם או להפשיט את הפריוסטאום. הדש מושתל בעדינות באזור הפגם בעצם הנביקולרי, תוך הימנעות מהקשה, ומקובע עם ברגים חלולים. הקפידו לוודא ששולי כף היד של בלוק העצם המושתל יהיו סמוכים לשולי כף היד של עצם הנביקולרית או שהוא מדוכא מעט כדי למנוע פגיעה. פלואורוסקופיה בוצעה כדי לאשר את מורפולוגיה של העצם הנוויקולרית, קו הכוח ומיקום הבורג. אנאסטומוז את עורק דש כלי הדם אל העורק הרדיאלי מקצה אל צד ואת קצה הווריד אל העורק הרדיאלי מלווה מקצה לקצה (איור 8). הקפסולה המפרק מתוקנת, אך נמנעת pedicle כלי הדם.
איור 8. השתלת דש עצם, קיבוע ואנסטומוזיס של כלי דם. דש העצם מושתל בעדינות באזור הפגם בעצם הנביקולרי ומקובע בעזרת ברגים חלולים או סיכות קירשנר. יש להקפיד שהשוליים המטאקרפליים של בלוק העצם המושתלים יהיו סמוקים עם השוליים המטאקרפליים של עצם הנביקולרית או מדוכאים במידה קלה כדי למנוע פגיעה. אנסטומוזה של עורק כלי הדם לעורק הרדיאלי בוצעה מקצה לקצה, וקצה הווריד לווריד המלווה בעורק הרדיאלי בוצע מקצה לקצה.
שיקום לאחר ניתוח
אספירין אוראלי 325 מ"ג ליום (למשך חודש), נשיאת משקל לאחר הניתוח של הגפה הפגועה מותרת, בלימת ברכיים יכולה להפחית את אי הנוחות של המטופל, בהתאם ליכולת המטופל לנוע בזמן הנכון. תמיכה נגדית של קב בודד יכולה להפחית כאב, אך אין צורך בתמיכה ארוכת טווח בקביים. התפרים הוסרו שבועיים לאחר הניתוח והגבס של מינסטר או זרוע עד אגודל ארוכה נשמר במקום למשך 3 שבועות. לאחר מכן, נעשה שימוש בגבס הקצר של זרוע לאגודל עד שהשבר מחלים. צילומי רנטגן נלקחים במרווחים של 3-6 שבועות, וריפוי שבר מאושר על ידי CT. לאחר מכן, יש להתחיל בהדרגה את פעילויות הכיפוף והארכה אקטיביות ופסיביות, ולהגביר את עוצמת ותדירות הפעילות הגופנית בהדרגה.
סיבוכים עיקריים
הסיבוכים העיקריים של מפרק הברך כוללים כאבי ברכיים או פגיעה עצבית. כאבי ברכיים התרחשו בעיקר בתוך 6 שבועות לאחר הניתוח, ולא נמצאה אובדן תחושתי או נוירומה כואבת עקב פגיעה בעצב סאפנוס. הסיבוכים העיקריים של שורש כף היד כללו אי-איחוד עצם עקשן, כאב, נוקשות מפרקים, חולשה, דלקת מפרקים ניוונית מתקדמת של שורש כף היד הרדיאלי או עצמות אינטרקארפליות, וכן דווח על הסיכון לאבסיפיקציה הטרוטופית פריוסטלית.
השתלת עצם עם כלי דם של קונדיל ירך מדיאלי עבור אי-איגודים של סקפואידים עם נמק אווסקולרי של קוטב פרוקסימלי וקרפלית שורש כף היד
זמן פרסום: 28 במאי 2024
