במהלך העשורים האחרונים, שכיחות השברים ההומריים הפרוקסימליים (PHF) גדלה ביותר מ- 28%, והשיעור הכירורגי עלה ביותר מ- 10% בקרב חולים מגיל 65 ומעלה. ברור, ירידה בצפיפות העצם ומספר הנפילות מוגבר הם גורמי סיכון עיקריים באוכלוסיית הקשישים ההולכת וגוברת. למרות שניתן יהיה לנהל טיפולים כירורגיים שונים לניהול PHF עקורים או לא יציבים, אין הסכמה לגבי הגישה הכירורגית הטובה ביותר לקשישים. פיתוח צלחות ייצוב זווית סיפק אפשרות טיפול לטיפול כירורגי ב- PHFs, אך יש לקחת בחשבון את שיעור הסיבוכים הגבוה של עד 40%. המפורסמים ביותר הם התמוטטות הכניסה עם התנתקות בורג ונמק נמק (AVN) של ראש ההומלל.
הפחתה אנטומית של השבר, שחזור רגע ההומלל וקיבוע תת עורי מדויק של הבורג יכולים להפחית סיבוכים כאלה. לעיתים קרובות קשה להשיג קיבוע בורג בגלל איכות העצם הפגומה של ההומרוס הפרוקסימלי הנגרם כתוצאה מאוסטאופורוזיס. כדי לטפל בבעיה זו, חיזוק ממשק בורג העצם באיכות עצם ירודה על ידי יישום מלט עצמות פולימתיל-מתקרילט (PMMA) סביב קצה הבורג הוא גישה חדשה לשיפור חוזק הקיבוע של השתל.
המחקר הנוכחי נועד להעריך ולנתח את התוצאות הרדיוגרפיות של PHFs שטופלו בצלחות ייצוב זוויות והגדלת קצה בורג נוספת בקרב חולים מעל גיל 60.
Ⅰ.חומר ושיטה
בסך הכל 49 חולים עברו ציפוי מיוצב בזווית והגדלת מלט נוספת עם ברגים ל- PHFs, ו -24 חולים נכללו במחקר בהתבסס על קריטריוני ההכללה וההדרה.
כל 24 ה- PHFs סווגו באמצעות מערכת סיווג HGLS שהוצגה על ידי Sukthankar ו- Hertel באמצעות סריקות CT לפני הניתוח. הוערכו רדיוגרפים לפני הניתוח כמו גם רדיוגרפים רגילים שלאחר הניתוח. הפחתה אנטומית נאותה של השבר נחשבה מושגת כאשר הופחת השחפת של ראש ההומלל והראתה פחות מ- 5 מ"מ של פער או תזוזה. עיוות ההולכה הוגדר כנטייה של ראש ההומלל יחסית לפיר ההומלל של פחות מ- 125 מעלות ועיוות valgus הוגדר כיותר מ- 145 °.
חדירת בורג ראשונית הוגדרה כקצה הבורג שחדר לגבול קליפת המוח המדולרית של ראש ההומלל. תזוזת שבר משנית הוגדרה כעקירה של השחפת המופחתת של יותר מ -5 מ"מ ו/או שינוי של יותר מ- 15 מעלות בזווית הנטייה של שבר הראש ברדיוגרף המעקב בהשוואה לרדיוגרף התוך-ניתוחי.
כל הניתוחים בוצעו בגישה עיקרית של Deltopectoralis. הפחתת שברים ומיקום צלחות בוצעו בצורה סטנדרטית. טכניקת הגדלת מלט בורג בשימוש ב- 0.5 מ"ל מלט להגדלת קצה הברגים.
התנעה בוצעה לאחר הניתוח במתלה בזרוע בהתאמה אישית לכתף במשך 3 שבועות. תנועה פעילה פסיבית ומסייעת מוקדמת עם אפנון כאב נפתחה יומיים לאחר הניתוח כדי להשיג טווח תנועה מלא (ROM).
Ⅱ.תוֹצָאָה.
תוצאות: נכללו עשרים וארבעה חולים, עם גיל חציוני של 77.5 שנים (טווח, 62-96 שנים). עשרים ואחת היו נקבות ושלוש היו גברים. חמישה שברים עם שני חלקים, 12 שברים עם 3 חלקים ושבעה שברים עם 4 חלקים טופלו בניתוח באמצעות צלחות ייצוב זוויות והגדלת מלטת בורג נוספת. שלושה מתוך 24 השברים היו שברים ראשיים. הפחתה אנטומית הושגה אצל 12 מתוך 24 החולים; הפחתה מוחלטת של קליפת המוח המדיאלית הושגה אצל 15 מתוך 24 החולים (62.5%). 3 חודשים לאחר הניתוח, 20 מתוך 21 החולים (95.2%) השיגו איחוד שברים, למעט 3 חולים שנדרשו לניתוח עדכון מוקדם.
מטופל אחד פיתח תזוזה משנית מוקדמת (סיבוב אחורי של שבר הראש ההומרי) 7 שבועות לאחר הניתוח. העדכון בוצע עם ניתוח כתף מוחלט של הכתפיים 3 חודשים לאחר הניתוח. חדירת בורג ראשונית כתוצאה מדליפת מלט תוך רחמית קטנה (ללא שחיקה משמעותית של המפרק) נצפתה אצל 3 חולים (2 מהם סבלו משברים ראשיים) במהלך מעקב רדיוגרפי לאחר הניתוח. חדירת בורג התגלתה בשכבת C של לוחית ייצוב הזווית אצל 2 חולים ובשכבת E באחר (איור 3). לאחר מכן פיתחו לאחר מכן נמק אווסקולרי (AVN) לאחר מכן. החולים עברו ניתוח עדכון עקב התפתחות AVN (לוחות 1, 2).
Ⅲ.דִיוּן.
הסיבוך הנפוץ ביותר בשברים הומריים פרוקסימליים (PHFs), מלבד התפתחות נמק אווסקולרי (AVN), הוא התנתקות בורג עם קריסת הכניסה לאחר מכן של שבר הראש ההומרי. מחקר זה מצא כי הגדלת בורג מלט הביאה לשיעור האיגוד של 95.2%לאחר 3 חודשים, שיעור העקירה המשני של 4.2%, שיעור AVN של 16.7%ושיעור העדכון הכולל של 16.7%. הגדלת מלט של ברגים הביאה לשיעור תזוזה משני של 4.2% ללא כל התמוטטות הכניסה, שהיא שיעור נמוך יותר לעומת כ- 13.7-16% עם קיבוע צלחת זווית קונבנציונאלית. אנו ממליצים בחום לבצע מאמצים להשיג הפחתה אנטומית נאותה, במיוחד של קליפת המוח ההומרית המדיאלית בקיבוע צלחות זוויות של PHFs. גם אם מופעל הגדלת קצה בורג נוספת, יש לקחת בחשבון קריטריוני כישלון פוטנציאליים ידועים.
שיעור העדכון הכולל של 16.7% באמצעות הגדלת קצה הברגים במחקר זה נמצא בטווח הנמוך יותר של שיעורי העדכון שפורסמו בעבר עבור צלחות ייצוב זוויתי מסורתיות ב- PHFs, שהראו שיעורי עדכון באוכלוסייה הקשישים שנעו בין 13% ל 28%. אין לחכות. המחקר המולטי -מרכזי הפוטנציאלי, האקראי והמבוקר שנערך על ידי Hengg et al. לא הראה את היתרון של הגדלת בורג מלט. בין 65 חולים שסיימו מעקב של שנה, כישלון מכני התרחש אצל 9 חולים ו -3 בקבוצת ההגדלה. AVN נצפתה אצל שני חולים (10.3%) ובשני חולים (5.6%) בקבוצה הלא משופרת. בסך הכל, לא היו הבדלים מובהקים בהתרחשותם של תופעות לוואי ותוצאות קליניות בין שתי הקבוצות. למרות שמחקרים אלה התמקדו בתוצאות קליניות ורדיולוגיות, הם לא העריכו רדיוגרפים בפרטי פרטים כמו מחקר זה. בסך הכל, סיבוכים שזוהו רדיולוגית היו דומים לאלה במחקר זה. אף אחד מהמחקרים הללו לא דיווח על דליפת מלט תוך-מפרקית, למעט המחקר שנערך על ידי Hengg et al., אשר צפה באירוע לוואי זה בחולה אחד. במחקר הנוכחי נצפתה חדירת בורג ראשונית פעמיים ברמה C ופעם אחת ברמה E, עם דליפת מלט תוך מפרק לאחר מכן ללא כל רלוונטיות קלינית. חומר ניגודיות הוזרק תחת שליטה פלואורוסקופית לפני שהוחל על הגדלת המלט על כל בורג. עם זאת, יש לבצע תצפיות רדיוגרפיות שונות במיקומי זרוע שונים ולהעריך בזהירות רבה יותר כדי לשלול כל חדירת בורג ראשונית לפני יישום המלט. יתר על כן, יש להימנע מחיזוק מלט של ברגים ברמה C (תצורה שונה של בורג) בגלל הסיכון הגבוה יותר לחדירת בורג ראשי ודליפת מלט שלאחר מכן. הגדלת קצה בורג מלט אינה מומלצת בחולים עם שברים בראש ההומלל בגלל הפוטנציאל הגבוה לדליפה תוך רחמית שנצפתה בתבנית שבר זו (שנצפתה בשני חולים).
VI. מַסְקָנָה.
בטיפול ב- PHFs עם צלחות מיוצרות זווית באמצעות מלט PMMA, הגדלת קצה בורג המלט היא טכניקה כירורגית אמינה המשפרת את קיבוע השתל לעצם, וכתוצאה מכך שיעור תזוזה משני נמוך של 4.2% בחולים אוסטאופורוטיים. בהשוואה לספרות הקיימת, שכיחות מוגברת של נמק אווסקולרי (AVN) נצפתה בעיקר בדפוסי שבר קשים ויש לקחת זאת בחשבון. לפני יישום מלט, יש להחריג בזהירות כל דליפת מלט תוך רחמי על ידי מתן בינוני. בשל הסיכון הגבוה לדליפת מלט תוך -חלקיית בשברים בראש ההומלל, איננו ממליצים על הגדלת קצה בורג מלט בשבר זה.
זמן הודעה: אוגוסט 06-2024
