במהלך העשורים האחרונים, השכיחות של שברי עצם הזרוע הפרוקסימלית (PHF) עלתה ביותר מ-28%, ושיעור הניתוחים עלה ביותר מ-10% בחולים בני 65 ומעלה. ברור שירידה בצפיפות העצם ומספר מוגבר של נפילות הם גורמי סיכון עיקריים באוכלוסיית הקשישים הגדלה. למרות שטיפולים כירורגיים שונים זמינים לניהול PHF עקורים או לא יציבים, אין הסכמה לגבי הגישה הכירורגית הטובה ביותר לקשישים. הפיתוח של לוחות ייצוב זווית סיפק אפשרות טיפול לטיפול כירורגי ב-PHFs, אך יש לקחת בחשבון את שיעור הסיבוכים הגבוה של עד 40%. הדיווחים השכיחים ביותר הם קריסת אדדוקציה עם עקירת בורג ונמק אווסקולרי (AVN) של ראש ההומרוס.
הפחתה אנטומית של השבר, שחזור מומנט ההומרוס וקיבוע תת עורי מדויק של הבורג יכולים להפחית סיבוכים כאלה. לעתים קרובות קשה להשיג קיבוע בורג בגלל איכות העצם הנפגעת של עצם הזרוע הפרוקסימלית הנגרמת על ידי אוסטאופורוזיס. כדי לטפל בבעיה זו, חיזוק ממשק בורג העצם עם איכות עצם ירודה על ידי מריחת צמנט עצם פולימתיל מתאקרילט (PMMA) סביב קצה הבורג היא גישה חדשה לשיפור חוזק הקיבוע של השתל.
מטרת המחקר הנוכחי הייתה להעריך ולנתח את התוצאות הרדיוגרפיות של PHFs שטופלו עם לוחות ייצוב זווית והגדלת קצה בורג נוסף בחולים מעל גיל 60.
Ⅰ.חומר ושיטה
בסך הכל 49 מטופלים עברו ציפוי מיוצב בזווית והגדלת מלט נוספת עם ברגים עבור PHF, ו-24 מטופלים נכללו במחקר על סמך קריטריוני ההכללה וההדרה.
כל 24 PHF סווגו באמצעות מערכת הסיווג HGLS שהוצגה על ידי Sukthankar והרטל באמצעות סריקות CT טרום ניתוחיות. נבדקו צילומי רנטגן לפני הניתוח וכן צילומי רנטגן רגילים לאחר הניתוח. הפחתה אנטומית מספקת של השבר נחשבה שהושגה כאשר השחפת של ראש ההומרוס הופחתה מחדש והראתה פחות מ-5 מ"מ של פער או תזוזה. עיוות אדדוקציה הוגדר כיטיה של ראש עצם הזרוע ביחס לפיר עצם הזרוע של פחות מ-125° ועיוות valgus הוגדר יותר מ-145°.
חדירת בורג ראשונית הוגדרה כקצה הבורג שחודר את גבול הקורטקס המדולרי של ראש ההומרוס. עקירה משנית של שבר הוגדרה כעקירה של שחפת מופחתת של יותר מ-5 מ"מ ו/או שינוי של יותר מ-15° בזווית הנטייה של שבר הראש בצילום המעקב בהשוואה לצילום התוך ניתוחי.
כל הניתוחים בוצעו באמצעות גישת deltopectoralis major. הפחתת שברים ומיקום הצלחת בוצעו בצורה סטנדרטית. טכניקת הגדלת בורג-צמנט השתמשה ב-0.5 מ"ל של מלט להגדלת קצה בורג.
אימוביליזציה בוצעה לאחר הניתוח במתלה מותאמת אישית לכתף למשך 3 שבועות. תנועה פעילה פסיבית וסיוע מוקדמת עם אפנון כאב הופעלה יומיים לאחר הניתוח כדי להשיג טווח תנועה מלא (ROM).
Ⅱ.תוֹצָאָה.
תוצאות: 24 חולים נכללו, עם גיל חציוני של 77.5 שנים (טווח, 62-96 שנים). עשרים ואחת היו נקבות ושלושה גברים. חמישה שברים בני 2 חלקים, 12 שברים בני 3 חלקים ושבעה שברים בני 4 חלקים טופלו בניתוח באמצעות לוחות ייצוב זווית והגדלת בורג-צמנט נוספת. שלושה מתוך 24 השברים היו שברי ראש עצם הזרוע. הפחתה אנטומית הושגה ב-12 מתוך 24 החולים; הפחתה מלאה של הקורטקס המדיאלי הושגה ב-15 מתוך 24 החולים (62.5%). 3 חודשים לאחר הניתוח, 20 מתוך 21 החולים (95.2%) הגיעו לאיחוד שבר, למעט 3 חולים שנזקקו לניתוח תיקון מוקדם.
מטופל אחד פיתח עקירה משנית מוקדמת (סיבוב אחורי של שבר ראש ההומרוס) 7 שבועות לאחר הניתוח. הבדיקה בוצעה עם פרוק כתף הפוך 3 חודשים לאחר הניתוח. חדירת בורג ראשונית עקב דליפת צמנט תוך מפרקית קטנה (ללא שחיקה גדולה של המפרק) נצפתה ב-3 מטופלים (לשניים מהם היו שברי ראש עצם הזרוע) במהלך מעקב רנטגן לאחר ניתוח. חדירת בורג זוהתה בשכבת C של לוחית ייצוב הזווית ב-2 מטופלים ובשכבת E באחרת (איור 3). 2 מתוך 3 החולים הללו פיתחו לאחר מכן נמק אווסקולרי (AVN). החולים עברו ניתוח רוויזיה עקב התפתחות AVN (טבלאות 1, 2).
Ⅲ.דִיוּן.
הסיבוך השכיח ביותר בשברים פרוקסימליים של עצם הזרוע (PHF), מלבד התפתחות של נמק אווסקולרי (AVN), הוא עקירת בורג עם קריסת אדוקציה לאחר מכן של שבר ראש עצם הזרוע. מחקר זה מצא כי הגדלת בורג מלט הביאה לשיעור איחוד של 95.2% לאחר 3 חודשים, שיעור עקירה משנית של 4.2%, שיעור AVN של 16.7% ושיעור רוויזיות כולל של 16.7%. הגדלת מלט של ברגים הביאה לשיעור תזוזה משני של 4.2% ללא כל קריסת אדדוקציה, שהוא שיעור נמוך יותר בהשוואה לכ-13.7-16% עם קיבוע צלחת זווית קונבנציונלית. אנו ממליצים בחום לעשות מאמצים להשגת הפחתה אנטומית נאותה, במיוחד של קליפת ההומרה המדיאלית בקיבוע צלחת זוויתית של PHFs. גם אם מיושמת הגדלת קצה בורג נוסף, יש לשקול קריטריונים ידועים לכשל פוטנציאלי.
שיעור התיקון הכולל של 16.7% באמצעות הגדלת קצה בורג במחקר זה נמצא בטווח התחתון של שיעורי התיקון שפורסמו בעבר עבור לוחות ייצוב זוויתי מסורתיים ב-PHFs, אשר הראו שיעורי תיקון באוכלוסיית הקשישים שנעו בין 13% ל-28%. לא חכה. המחקר הרב-מרכזי הפרוספקטיבי, האקראי, מבוקר שנערך על ידי Hengg et al. לא הראה את היתרון של הגדלת בורג מלט. בין סך של 65 חולים שהשלימו מעקב של שנה אחת, כשל מכני התרחש ב-9 חולים ו-3 בקבוצת ההגדלה. AVN נצפה ב-2 מטופלים (10.3%) וב-2 מטופלים (5.6%) בקבוצה הלא-מוגברת. בסך הכל, לא היו הבדלים משמעותיים בהתרחשות תופעות לוואי ובתוצאות הקליניות בין שתי הקבוצות. למרות שמחקרים אלה התמקדו בתוצאות קליניות ורדיולוגיות, הם לא העריכו צילומי רנטגן בפירוט רב כמו מחקר זה. בסך הכל, סיבוכים שזוהו רדיולוגית היו דומים לאלו במחקר זה. אף אחד מהמחקרים הללו לא דיווח על דליפת מלט תוך מפרקית, פרט למחקר של Hengg וחב', שצפו באירוע לוואי זה במטופל אחד. במחקר הנוכחי, חדירת בורג ראשונית נצפתה פעמיים ברמה C ופעם אחת ברמה E, עם דליפת מלט תוך מפרקית לאחר מכן ללא כל רלוונטיות קלינית. חומר ניגודי הוזרק תחת בקרה פלואורוסקופית לפני יישום הגדלת מלט על כל בורג. עם זאת, יש לבצע תצוגות רדיוגרפיות שונות במיקומי זרוע שונים ולהעריך בזהירות רבה יותר כדי לשלול כל חדירת בורג ראשוני לפני יישום המלט. יתר על כן, יש להימנע מחיזוק מלט של ברגים ברמה C (תצורת בורג מתפצלת) עקב הסיכון הגבוה יותר לחדירת בורג ראשי ולדליפת מלט לאחר מכן. הגדלת קצה בורג צמנט אינה מומלצת בחולים עם שברי ראש עצם הזרוע עקב הפוטנציאל הגבוה לדליפה תוך מפרקית שנצפה בדפוס שבר זה (נצפה ב-2 חולים).
VI. מַסְקָנָה.
בטיפול ב-PHFs עם פלטות מיוצבות זווית באמצעות צמנט PMMA, הגדלת קצה בורג צמנט היא טכניקה כירורגית אמינה המשפרת את קיבוע השתל לעצם, וכתוצאה מכך שיעור עקירה משנית נמוכה של 4.2% בחולים אוסטאופורוטיים. בהשוואה לספרות הקיימת, נצפתה שכיחות מוגברת של נמק אווסקולרי (AVN) בעיקר בדפוסי שברים חמורים ויש לקחת זאת בחשבון. לפני יישום מלט, יש למנוע בזהירות כל דליפת מלט תוך מפרקית על ידי מתן חומר ניגוד. בשל הסיכון הגבוה לדליפת מלט תוך מפרקית בשברי ראש עצם הזרוע, איננו ממליצים על הגדלת קצה בורג צמנט בשבר זה.
זמן פרסום: אוגוסט-06-2024
