במהלך העשורים האחרונים, שכיחות שברי עצם פרוקסימליים (PHFs) עלתה ביותר מ-28%, ושיעור הניתוחים עלה ביותר מ-10% בחולים בגיל 65 ומעלה. ברור שירידה בצפיפות העצם ועלייה במספר הנפילות הם גורמי סיכון עיקריים באוכלוסייה הגדלה של המבוגר. למרות שקיימים טיפולים כירורגיים שונים לטיפול בשברים פרוקסימליים של עצם הזרוע הפרוקסימלית (PHFs) עקורים או לא יציבים, אין קונצנזוס לגבי הגישה הכירורגית הטובה ביותר עבור קשישים. פיתוח פלטות ייצוב זווית סיפק אפשרות טיפול לטיפול כירורגי בשברים פרוקסימליים של עצם הזרוע הפרוקסימלית (PHFs), אך יש לקחת בחשבון את שיעור הסיבוכים הגבוה של עד 40%. הסיבוכים הנפוצים ביותר המדווחים הם קריסת אדוקציה עם פריקת בורג ונמק אווסקולרי (AVN) של ראש עצם הזרוע הפרוקסימלית (AVN).
צמצום אנטומי של השבר, שחזור מומנט עצם הזרוע וקיבוע תת עורי מדויק של הבורג יכולים להפחית סיבוכים כאלה. קיבוע בורג לעיתים קרובות קשה להשגה עקב פגיעה באיכות העצם של עצם הזרוע הפרוקסימלית הנגרמת על ידי אוסטאופורוזיס. כדי לטפל בבעיה זו, חיזוק ממשק העצם-בורג עם איכות עצם ירודה על ידי מריחת צמנט עצם פולימתיל-מתאקרילט (PMMA) סביב קצה הבורג הוא גישה חדשה לשיפור חוזק הקיבוע של השתל.
מטרת המחקר הנוכחי הייתה להעריך ולנתח את תוצאות הרדיולוגיה של חולים עם הפרעות תמיכה (PHFs) שטופלו באמצעות פלטות ייצוב בזווית והגדלת קצה בורג נוספת בחולים מעל גיל 60.
Ⅰ.חומר ושיטה
סך של 49 חולים עברו ציפוי מיוצב זווית ואיגום צמנט נוסף באמצעות ברגים עבור PHFs, ו-24 חולים נכללו במחקר על סמך קריטריוני הכללה והדרה.
כל 24 אזורי ה-PHF סווגו באמצעות מערכת הסיווג HGLS שהוצגה על ידי סוקטהאנקר והרטל באמצעות סריקות CT טרום ניתוחיות. הוערכו צילומי רנטגן טרום ניתוחיים וכן צילומי רנטגן רגילים לאחר ניתוח. נחשב כי צמצום אנטומי מספק של השבר הושג כאשר טוברוזיסיות ראש עצם עצם הזרוע הצטמצמה מחדש והראתה פחות מ-5 מ"מ של מרווח או תזוזה. עיוות אדוקציה הוגדר כנטייה של ראש עצם הזרוע יחסית לפיר עצם הזרוע של פחות מ-125° ועיוות ולגוס הוגדר כגדול מ-145°.
חדירת בורג ראשונית הוגדרה כחודרת קצה הבורג את גבול קליפת המוח המדולרית של ראש עצם הזרוע. תזוזה משנית של שבר הוגדרה כתזוזה של הטוברוסיטי המופחת של יותר מ-5 מ"מ ו/או שינוי של יותר מ-15° בזווית הנטייה של שבר הראש בצילום רנטגן של המעקב בהשוואה לצילום הרנטגן תוך ניתוחי.
כל הניתוחים בוצעו בגישת deltopectoralis major. קיבוע השברים ומיקום הפלטה בוצעו באופן סטנדרטי. בטכניקת אוגמנטציה עם בורג השתמשו ב-0.5 מ"ל של צמנט לאוגמנטציה של קצה הבורג.
קיבוע בוצע לאחר הניתוח באמצעות רצועת יד מותאמת אישית לכתף למשך 3 שבועות. תנועה פסיבית מוקדמת ותנועה אקטיבית בסיוע עם אפנון כאב החלו יומיים לאחר הניתוח כדי להשיג טווח תנועה מלא (ROM).
Ⅱ.תוֹצָאָה.
תוצאות: עשרים וארבעה חולים נכללו במחקר, בגיל חציוני של 77.5 שנים (טווח, 62-96 שנים). עשרים ואחד היו נשים ושלושה היו גברים. חמישה שברים דו-חלקיים, 12 שברים תלת-חלקיים ושבעה שברים ארבעה-חלקיים טופלו בניתוח באמצעות פלטות ייצוב בזווית ואיגום נוסף באמצעות הברגה. שלושה מתוך 24 השברים היו שברים בראש עצם עצם הזרוע. צמצום אנטומי הושג ב-12 מתוך 24 החולים; צמצום מלא של הקורטקס המדיאלי הושג ב-15 מתוך 24 החולים (62.5%). 3 חודשים לאחר הניתוח, 20 מתוך 21 החולים (95.2%) השיגו איחוי שבר, למעט 3 חולים שנזקקו לניתוח חוזר מוקדם.
מטופל אחד פיתח תזוזה משנית מוקדמת (סיבוב אחורי של שבר ראש עצם עצם הזרוע) 7 שבועות לאחר הניתוח. ניתוח חוזר בוצע באמצעות החלפת כתף מלאה הפוכה 3 חודשים לאחר הניתוח. חדירת בורג ראשונית עקב דליפת צמנט תוך-מפרקית קטנה (ללא שחיקה משמעותית של המפרק) נצפתה ב-3 מטופלים (ל-2 מהם היו שברים בראש עצם הזרוע) במהלך מעקב רדיולוגי לאחר הניתוח. חדירת בורג זוהתה בשכבה C של לוחית ייצוב הזווית ב-2 מטופלים ובשכבה E אצל מטופל אחר (איור 3). 2 מתוך 3 מטופלים אלה פיתחו לאחר מכן נמק אווסקולרי (AVN). המטופלים עברו ניתוח חוזר עקב התפתחות AVN (טבלאות 1, 2).
Ⅲ.דִיוּן.
הסיבוך השכיח ביותר בשברים פרוקסימליים של עצם הזרוע (PHFs), מלבד התפתחות נמק אווסקולרי (AVN), הוא תזוזה של הבורג עם קריסת אדוקציה לאחר מכן של שבר ראש עצם הזרוע. מחקר זה מצא כי אוגמנטציה עם בורג צמנטית הביאה לשיעור איחוי של 95.2% לאחר 3 חודשים, שיעור תזוזה משנית של 4.2%, שיעור AVN של 16.7% ושיעור חוזר כולל של 16.7%. אוגמנטציה עם בורג צמנטית הביאה לשיעור תזוזה משנית של 4.2% ללא כל קריסת אדוקציה, שיעור נמוך יותר בהשוואה ל-13.7-16% בקיבוע קונבנציונלי בצלחת זוויתית. אנו ממליצים בחום לעשות מאמצים להשיג צמצום אנטומי נאות, במיוחד של קליפת עצם הזרוע המדיאלית בקיבוע בצלחת זוויתית של PHFs. גם אם מיושמים אוגמנטציה נוספת של קצה הבורג, יש לקחת בחשבון קריטריונים ידועים לכישלון.
שיעור התיקון הכולל של 16.7% באמצעות אוגמנטציה עם קצה בורג במחקר זה נמצא בטווח הנמוך של שיעורי תיקון שפורסמו בעבר עבור פלטות ייצוב זוויתיות מסורתיות ב-PHFs, שהראו שיעורי תיקון באוכלוסייה המבוגרת הנעים בין 13% ל-28%. אין צורך להמתין. מחקר רב-מרכזי, פרוספקטיבי, אקראי ומבוקר שנערך על ידי Hengg ועמיתיו לא הראה את התועלת של אוגמנטציה עם בורג צמנט. מבין 65 חולים שהשלימו מעקב של שנה, אירעה כשל מכני ב-9 חולים וב-3 בקבוצת האוגמנטציה. AVN נצפתה ב-2 חולים (10.3%) וב-2 חולים (5.6%) בקבוצה שלא קיבלה את האוגמנטציה. בסך הכל, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בהיארעות תופעות לוואי ובתוצאות הקליניות בין שתי הקבוצות. למרות שמחקרים אלה התמקדו בתוצאות קליניות ורדיולוגיות, הם לא העריכו את צילומי הרנטגן בפירוט רב כמו מחקר זה. בסך הכל, הסיבוכים שזוהו רדיולוגית היו דומים לאלה במחקר זה. אף אחד מהמחקרים הללו לא דיווח על דליפת צמנט תוך-מפרקי, למעט המחקר של Hengg ועמיתיו, שצפו בתופעת לוואי זו אצל מטופל אחד. במחקר הנוכחי, חדירת בורג ראשונית נצפתה פעמיים ברמה C ופעם אחת ברמה E, ולאחר מכן דליפת צמנט תוך-מפרקי ללא כל רלוונטיות קלינית. חומר ניגוד הוזרק תחת בקרה פלואורוסקופית לפני הפעלת חיזוק צמנט על כל בורג. עם זאת, יש לבצע צילומים רדיוגרפיים שונים בתנוחות זרוע שונות ולהעריך אותם בקפידה רבה יותר כדי לשלול חדירת בורג ראשונית לפני יישום הצמנט. יתר על כן, יש להימנע מחיזוק צמנט של ברגים ברמה C (תצורת בורג סוטה) עקב הסיכון הגבוה יותר לחדירת בורג ראשוני ודליפת צמנט לאחר מכן. חיזוק קצה בורג הצמנט אינו מומלץ בחולים עם שברים בראש עצם עצם הזרוע עקב הפוטנציאל הגבוה לדליפה תוך-מפרקית שנצפתה בדפוס שבר זה (נצפתה בשני מטופלים).
ו. סיכום.
בטיפול בפגיעות פנים אל פנים (PHFs) בעזרת פלטות מיוצבות זווית באמצעות צמנט PMMA, הגדלת קצה בורג הצמנט היא טכניקה כירורגית אמינה המשפרת את קיבוע השתל לעצם, וכתוצאה מכך שיעור תזוזה משני נמוך של 4.2% בחולים אוסטאופורוטיים. בהשוואה לספרות הקיימת, נצפתה שכיחות מוגברת של נמק אווסקולרי (AVN) בעיקר בדפוסי שברים חמורים ויש לקחת זאת בחשבון. לפני יישום הצמנט, יש למנוע בזהירות כל דליפת צמנט תוך-מפרקית על ידי מתן חומר ניגוד. בשל הסיכון הגבוה לדליפת צמנט תוך-מפרקית בשברים בראש עצם עצם הזרוע, איננו ממליצים על הגדלת קצה בורג הצמנט בשבר זה.
זמן פרסום: 6 באוגוסט 2024
