לאחר שבר, העצם והרקמות הסובבות אותה ניזוקות, וקיימים עקרונות ושיטות טיפול שונות בהתאם למידת הפגיעה. לפני הטיפול בכל השברים, חיוני לקבוע את היקף הפגיעה.
פגיעות ברקמות רכות
א. סיווג
שברים סגורים
פגיעות ברקמות רכות מדורגות מקלות לחמורות, בדרך כלל באמצעות שיטת Tscherne (איור 1).
פגיעה בדרגה 0: פגיעה קלה ברקמות רכות
פגיעה בדרגה 1: שחיקה שטחית או חבלה של הרקמה הרכה המכסה את אתר השבר
פגיעה בדרגה 2: חבלה משמעותית בשרירים או חבלה בעור מזוהם או שניהם.
פגיעה בדרגה 3: פגיעה קשה ברקמות רכות עם תזוזה קשה, ריסוק, תסמונת מדור או פגיעה בכלי הדם.
איור 1: סיווג Tscherne
שבר פתוח
מכיוון שהשבר מתקשר עם העולם החיצון, מידת הנזק לרקמות הרכות קשורה לכמות האנרגיה שחווה הגפה במהלך הטראומה, ובדרך כלל משתמשים בסיווג גוסטילו (איור 2).
איור 2: סיווג גוסטילו
סוג I: אורך פצע נקי < 1 ס"מ, נזק שרירים קטן, ללא קילוף פריאוסטאלי ברור. סוג II: אורך פצע > 1 ס"מ, ללא נזק ברור לרקמות רכות, היווצרות מתלה או פגיעת גירוד.
סוג III: טווח הפצעים כולל עור, שריר, קרום העצם והעצם, עם טראומה נרחבת יותר, כולל סוגים מיוחדים של פצעי ירי ופציעות חקלאיות
סוג IIIa: זיהום נרחב ו/או נוכחות של נגעים עמוקים ברקמות רכות, רקמות רכות עם כיסוי הולם של עצם ומבנים נוירו-וסקולריים
סוג IIIb: עם נזק נרחב לרקמות רכות, נדרשות גרורות סיבוביות או חופשיות בשרירים במהלך הטיפול כדי להשיג כיסוי
סוג IIIc: שברים פתוחים עם נזק וסקולרי הדורש תיקון ידני. סיווג Gustilo נוטה להחמיר בהדרגה עם הזמן, כאשר שינויים בדרגת הפגיעה נצפים במהלך התיקון.
II. ניהול פציעות
ריפוי פצעים דורש חמצון, הפעלת מנגנונים תאיים, וניקוי פצעים נקיים מרקמה מזוהמת ונמקית. ישנם ארבעה שלבים עיקריים של ריפוי: קרישה (דקות); שלב דלקתי (שעות); שלב רקמת גרנולציה (ימים ספורים); תקופת היווצרות רקמת צלקת (שבועות).
שלבי הטיפול
שלב אקוטי:השקיית פצעים, טיהור, שחזור עצם ושחזור טווח תנועה
(1) הערכת היקף הפגיעה ברקמות הרכות והפגיעה הנוירו-וסקולרית הקשורה
(2) השתמשו בכמות גדולה של נוזל איזוטוני להשקיה פועמת בחדר הניתוח כדי להסיר רקמה נמקית וגופים זרים.
(3) הסרת הפצע מתבצעת כל 24-48 שעות כדי להסיר את כל הגופים הזרים והרקמות הנמקיות מהפצע עד שניתן לסגור את הפצע או לכסות אותו לחלוטין. (4) הפצע הפתוח מורחב כראוי, הרקמה העמוקה נחשפת במלואה, ומתבצעות הערכה יעילה והסרת הפצע.
(5) קצה השבר החופשי נמשך לתוך הפצע; קליפת המוח הקטנה והפעילה מוסרת כדי לבחון ולנקות את חלל מח העצם.
שִׁחזוּר:התמודדות עם תוצאות הטראומה (איחוי מאוחר, אי-איחוי, עיוות, זיהום)
הַברָאָה:רגרסיה פסיכולוגית, חברתית ותעסוקתית של המטופל
סוג סגירת הפצע וכיסוי
סגירה או כיסוי מוקדם של הפצע (3~5 ימים) יכולים להשיג תוצאות טיפול משביעות רצון: (1) סגירה ראשונית
(2) סגירה מאוחרת
(3) סגירה משנית
(4) השתלת מתלה בעובי בינוני
(5) דש רצוני (דש דיגיטלי סמוך)
(6) מתלה גבעולי כלי דם (מתלה גסטרוקנמיוס)
(7) דש חופשי (איור 3)
איור 3: לעיתים קרובות מוצגים תצוגות חלקיות של השתלות חופשיות
נזק לעצם
א. כיוון קו השבר
רוחבי: תבנית עומס של שבר רוחבי הנגרם ממתח
באלכסון: מצב עומס של לחץ עקב שבר אלכסוני
ספירלה: תבנית עומס של שבר פיתולי עקב שבר ספירלי
II. שברים
סיווג לפי שברים, סוגי שברים וכו' (איור 4)
שברים מרוסקים הם שברים עם 3 שברי עצם חיים או יותר, בדרך כלל כתוצאה מפגיעה באנרגיה גבוהה.
שבר פתולוגי בשבר קו שבר מתרחש באזור של הידרדרות עצם של מחלה קודמת, כולל: גידול עצם ראשוני, גרורות בעצם, אוסטאופורוזיס, מחלת עצם מטבולית וכו'.
שברים לא שלמים אינם נשברים לחתיכות עצם נפרדות
שברים סגמנטליים עם שברי שבר דיסטליים, אמצעיים ופרוקסימליים. הסגמנט האמצעי מושפע מאספקת הדם, בדרך כלל כתוצאה מפגיעה בעלת אנרגיה גבוהה, עם ניתוק רקמות רכות מהעצם, מה שגורם לבעיות בריפוי העצם.
שברים עם פגמים בעצם, שברים פתוחים עם שברי עצם, או שברים שאינם פעילים עקב טראומה שיש לפנות, או שברים מרוסקים חמורים הגורמים לפגמים בעצם.
שברים עם שברי עצם פרפר דומים לשברים סגמנטליים בכך שהם אינם כוללים את כל חתך העצם ובדרך כלל נובעים מאלימות כיפוף.
שברי מאמץ נגרמים כתוצאה מעומסים חוזרים ונשנים ומתרחשים לעתים קרובות בעצם העקב ובעצם השוקה.
שברי אבולציה גורמים לשבר בנקודת הכניסה של העצם כאשר גיד או רצועה נמתחים.
שברי דחיסה הם שברים שבהם שברי העצם נלחצים, בדרך כלל על ידי עומסים ציריים.
איור 4: סיווג שברים
ג. גורמים המשפיעים על ריפוי שברים
גורמים ביולוגיים: גיל, מחלת עצם מטבולית, מחלה בסיסית, רמה תפקודית, מצב תזונתי, תפקוד נוירולוגי, נזק וסקולרי, הורמונים, גורמי גדילה, מצב בריאותי של קפסולת הרקמה הרכה, מידת סטריליות (שבר פתוח), עישון, תרופות, פתולוגיה מקומית, רמת אנרגיה טראומטית, סוג עצם, מידת פגם בעצם, גורמים מכניים, מידת התקשרות של רקמה רכה לעצם, יציבות, מבנה אנטומי, רמת אנרגיה טראומטית, מידת פגם בעצם.
IV. שיטות טיפול
טיפול לא ניתוחי מומלץ לחולים עם פגיעות באנרגיה נמוכה או שאינם ניתנים לניתוח עקב גורמים סיסטמיים או מקומיים.
צמצום: מתיחה לאורך הציר הארוך של הגפה, הפרדת שברים.
קיבוע באמצעות סד בשני קצוות השבר שוב: קיבוע העצם המצומצמת באמצעות קיבוע חיצוני, כולל טכניקת קיבוע בשלוש נקודות.
טכניקת קיבוע דחיסה רציפה של עצם צינורית, מתיחה: שיטת צמצום, כולל מתיחת עור, מתיחת עצם.
טיפול כירורגי
(1) קיבוע חיצוני מתאים לשברים פתוחים, שברים סגורים עם טראומה חמורה לרקמות רכות, ושברים המלווים בזיהום (איור 5)
איור 5: הליך קיבוע חיצוני
(2) קיבוע פנימי ישים לסוגים אחרים של שברים ועוקב אחר עקרון ה-AO (טבלה 1)
טבלה 1: התפתחות של AO בטיפול בשברים
שברי שבר בין-עצם דורשים קיבוע דחיסה, כולל דחיסה סטטית (ברגי דחיסה), דחיסה דינמית (מסמרים תוך-מוחיים שאינם ננעלים), קיבוע (החלקה בין העצם הפנימי לעצם) וקיבוע גישור (חומר פנימי המשתרע על פני האזור החתוך).
(4) צמצום עקיף:
טכנולוגיית המתיחה מיושמת באזור השבר הקטוע כדי להפחית את השבר באמצעות מתח הרקמה הרכה, וכוח המתיחה נגזר ממכשיר המתיחה הפמורלי, קיבוע חיצוני, מכשיר מתיחת מפרק AO או פותחן למינה.
V. שלב הטיפול
על פי התהליך הביוכימי של ריפוי שבר, הוא מחולק לארבעה שלבים (טבלה 2). במקביל, בשילוב עם התהליך הביוכימי, הטיפול בשבר מחולק לשלושה שלבים, אשר מקדמים את השלמת התהליך הביוכימי ואת ריפוי השבר (איור 6).
טבלה 2: מהלך חיים של ריפוי שבר
איור 6: תרשים סכמטי של ריפוי שברים בעכברים
שלב דלקתי
דימום מאתר השבר ומהרקמות הרכות שמסביב יוצר המטומה, רקמה פיברווסקולרית נוצרת בקצה השבור, ואוסטאובלסטים ופיברובלסטים מתחילים להתרבות.
זמן השבתה
תגובת הקלוס המקורית מתרחשת תוך שבועיים, עם היווצרות שלד סחוס ולאחר מכן היווצרות קאלוס באמצעות אוסיפיקציה אנדוכונדרלית, וכל הצורות הספציפיות של ריפוי שברים קשורות לשיטת הטיפול.
שיקום
במהלך תהליך התיקון, העצם הקלועה שנוצרה מוחלפת בעצם למלרית, וחלל המדולרי עובר תיעול מחדש כדי לסמן את השלמת תיקון השבר.
תַסבִּיך
איחוי מאוחר מתבטא בעיקר בכך שהשבר אינו מחלים במסגרת הזמן הצפויה, אך עדיין יש לו פעילות ביולוגית מסוימת, והסיבות לאיחוי מאוחר מגוונות, הקשורות לגורמים המשפיעים על ריפוי השבר.
אי-איחוד מתבטא בשבר ללא עדות לריפוי קליני או רדיולוגי, וההתגלויות העיקריות הן:
(1) אי-איחוי אטרופי עקב אי-וסקולריזציה וחוסר יכולת ביולוגית להחלים, המתבטא בדרך כלל בהיצרות של הקצה השבור של העצם והיעדר כלי דם, ותהליך הטיפול דורש גירוי של פעילות ביולוגית מקומית (השתלת עצם או כריתה קורטיקלית של העצם והובלת עצם).
(2) אי-איחוד היפרטרופי בעל יכולת וסקולריזציה מעברית ויכולת ביולוגית, אך חסר יציבות מכנית, המתבטאת בדרך כלל בגדילת יתר של הקצה השבור של השבר, והטיפול צריך להגביר את היציבות המכנית (קיבוע לוחית עצם ובורג).
(3) לאי-איחוי דיסטרופי יש אספקת דם מספקת, אך כמעט ואין היווצרות יבלת, ויש צורך לבצע שוב את צמצום השבר עקב תזוזה וצמצום לא מספקים של הקצה השבור של השבר.
(4) במקרה של אי-איחוי זיהומי עם זיהום כרוני, הטיפול צריך תחילה להסיר את מוקד הזיהום, ולאחר מכן לקדם ריפוי שברים. אוסטאומיאליטיס הנגרמת על ידי זיהום עצם היא מחלה של העצם וזיהום העצם, שיכולה להיות זיהום ישיר של פצעים פתוחים או זיהום פתוגני דרך דרכי דם, ויש צורך לזהות את המיקרואורגניזמים והפתוגנים הנגועים לפני הטיפול.
תסמונת כאב אזורית מורכבת מאופיינת בכאב, היפרסטזיה, אלרגיות בגפיים, זרימת דם מקומית לא סדירה, הזעה ובצקת, כולל חריגות במערכת העצבים האוטונומית. היא מופיעה בדרך כלל לאחר טראומה וניתוח, ומתגלה ומטופלת מוקדם, עם חסימת עצב סימפתטי במידת הצורך.
• אוסיפיקציה הטרוטופית (HO) שכיחה לאחר טראומה או ניתוח, ושכיחה יותר במרפק, בירך ובירך, וביספוספונטים דרך הפה יכולים לעכב מינרליזציה של העצם לאחר הופעת סימפטומטיקה.
• הלחץ במדור הפריופיזלי עולה עד לרמה מסוימת, מה שפוגע בפרפוזיה הפנימית.
• לפגיעה נוירולוגית יש סיבות שונות לפגיעה נוירולוגית עקב מיקומים אנטומיים שונים.
• נמק אווסקולרי מתרחש באזורים עם אספקת דם לא מספקת, ראו ספציפית את הפגיעה והמיקום האנטומי וכו', ונוצר נזק בלתי הפיך.
זמן פרסום: 31 בדצמבר 2024
