כיום, שברים ברדיוס הדיסטלי מטופלים במגוון דרכים, כגון קיבוע גבס, קיבוע פנימי בחתך ובחיזור, סוגר קיבוע חיצוני ועוד. ביניהם, קיבוע באמצעות פלטת כף היד יכול להשיג תוצאות משביעות רצון יותר, אך חלק מהספרות מדווחת כי שיעור הסיבוכים שלו מגיע עד ל-16%. עם זאת, אם הפלטה נבחרת כראוי, ניתן להפחית ביעילות את שיעור הסיבוכים. מוצגת סקירה קצרה של הסוגים, האינדיקציות והטכניקות הכירורגיות של ציפוי כף היד לשברים ברדיוס הדיסטלי.
א. סוגי שברים ברדיוס הדיסטלי
ישנן מספר מערכות סיווג לשברים, כולל סיווג מולר AO המבוסס על אנטומיה וסיווג פמנדז המבוסס על מנגנון הפגיעה. ביניהן, הסיווג האפונימי משלב את היתרונות של סיווגים קודמים, מכסה את ארבעת סוגי השברים הבסיסיים, וכולל שברי מאלאון 4 חלקים ושברי צ'אפר, שיכולים להוות מדריך טוב לעבודה קלינית.
1. סיווג מולר AO - שברים תוך-מפרקיים חלקיים
סיווג AO מתאים היטב לשברים ברדיוס הדיסטלי ומחלק אותם לשלושה סוגים עיקריים: שברים חוץ-מפרקיים מסוג A, שברים תוך-מפרקיים חלקיים מסוג B ושברים מלאים במפרק מסוג C. כל סוג מחולק עוד יותר לשילובים שונים של תת-קבוצות בהתבסס על חומרת השבר ומורכבותו.
סוג A: שבר חוץ-מפרקי
A1, שבר בעצם הירך האולנרית, רדיוס כפגיעה (A1.1, שבר בגזע האולנרי; A1.2 שבר פשוט של הדיאפיזה האולנרית; A1.3, שבר קצוץ של הדיאפיזה האולנרית).
A2, שבר ברדיוס, פשוט, עם הכנסת שבר (A2.1, רדיוס ללא הטיה; A2.2, הטיה גבית של הרדיוס, כלומר, שבר פוטו-קולס; A2.3, הטיה כף היד של הרדיוס, כלומר, שבר גויראן-סמית').
A3, שבר של הרדיוס, קצוץ (A3.1, קיצור צירי של הרדיוס; A3.2 שבר בצורת טריז של הרדיוס; A3.3, שבר קצוץ של הרדיוס).
סוג B: שבר חלקי במפרק
B1, שבר של הרדיוס, מישור סגיטלי (B1.1, סוג פשוט לטרלי; B1.2, סוג קומינטי לטרלי; B1.3, סוג מדיאלי).
B2, שבר בקצה הגבי של הרדיוס, כלומר, שבר ברטון (B2.1, סוג פשוט; B2.2, שבר סגיטלי צידי משולב; B2.3, פריקה גבאלית משולבת של שורש כף היד).
B3, שבר של השפה המטאקרפלית של הרדיוס, כלומר, שבר אנטי-ברטון, או שבר מסוג Goyrand-smith II (B3.1, כלל הירך פשוט, שבר קטן; B3.2, שבר פשוט, שבר גדול; B3.3, שבר קומינטי).
סוג C: שבר מפרקי מלא
C1, שבר רדיאלי עם סוג פשוט של משטחים מפרקיים ומטאפיזיאליים כאחד (C1.1, שבר מפרק מדיאלי אחורי; C1.2, שבר סגיטלי של משטח מפרק; C1.3, שבר של משטח קורונלי של משטח מפרק).
C2, שבר רדיוס, פאטה מפרקית פשוטה, מטאפיזה מרוסקת (C2.1, שבר סגיטלי של פאטה מפרקית; C2.2, שבר פאטה קורונלית של פאטה מפרקית; C2.3, שבר מפרק המשתרע לתוך גזע רדיוס).
C3, שבר רדיאלי, גרעיני (C3.1, שבר פשוט של המטאפיזה; C3.2, שבר גרעיני של המטאפיזה; C3.3, שבר מפרק המשתרע עד לגזע הרדיאלי).
2. סיווג של שברים ברדיוס הדיסטלי.
לפי מנגנון הפגיעה, ניתן לחלק את סיווג פמנדז ל-5 סוגים:.
שברים מסוג I הם שברים מטאפיזיים חוץ-מפרקיים, כגון שברי קולס (זווית גב) או שברי סמית (זווית מטאקרפלית). קליפת המוח של עצם אחת נשברת תחת מתח וקליפת המוח הנגדית נקרעת ומשובצת.
שֶׁבֶר
שברים מסוג III הם שברים תוך-מפרקיים, הנגרמים כתוצאה ממאמץ גזירה. שברים אלה כוללים שברים בארטון כף היד, שברים בארטון גבאלי ושברים בגזע הרדיאלי.
מאמץ גזירה
שברים מסוג III הם שברים תוך-מפרקיים ושברים מטאפיזאליים הנגרמים מפגיעות דחיסה, כולל שברים מפרקיים מורכבים ושברים בפילון רדיאלי.
הַכנָסָה
שבר מסוג IV הוא שבר אבולסיה של החיבור הרצועוני המתרחש במהלך שבר-פריקה של מפרק הקרפל הרדיאלי.
שבר אבולסיה I פריקה
שבר מסוג V נובע מפגיעה במהירות גבוהה הכוללת כוחות חיצוניים מרובים ופגיעות נרחבות. (מעורב I, II, IIII, IV)
3. הקלדה אפונימית
II. טיפול בשברים ברדיוס הדיסטלי באמצעות ציפוי כף היד
אינדיקציות.
עבור שברים חוץ-מפרקיים לאחר כשלון של רדוקציה סגורה בתנאים הבאים.
זווית גב גדולה מ-20°
דחיסה גבלית גדולה מ-5 מ"מ
קיצור רדיוס דיסטלי גדול מ-3 מ"מ
תזוזה של בלוק שבר דיסטלי גדולה מ-2 מ"מ
עבור שברים תוך-מפרקיים בעלי תזוזה גדולה מ-2 מ"מ
רוב החוקרים אינם ממליצים על שימוש בפלטות מטאקרפליות עבור פגיעות בעלות אנרגיה גבוהה, כגון שברים תוך-מפרקיים חמורים מרוסקים או אובדן עצם חמור, מכיוון ששברי שבר דיסטליים אלה נוטים לנמק אווסקולרי וקשה למקם אותם מחדש מבחינה אנטומית.
בחולים עם מספר רב של שברים ותזוזה משמעותית עם אוסטאופורוזיס חמורה, ציפוי מטאקרפלי אינו יעיל. תמיכה תת-סחונדרלית בשברים דיסטליים עלולה להיות בעייתית, כגון חדירת בורג לחלל המפרק.
טכניקה כירורגית
רוב המנתחים משתמשים בגישה וטכניקה דומות לקיבוע שברים ברדיוס הדיסטלי באמצעות פלטת כף היד. עם זאת, נדרשת טכניקה כירורגית טובה כדי למנוע ביעילות סיבוכים לאחר הניתוח, לדוגמה, ניתן להשיג הפחתה על ידי שחרור בלוק השבר מלחץ משובץ ושיקום רציפות העצם הקורטיקלית. ניתן להשתמש בקיבוע זמני באמצעות 2-3 פיני קירשנר וכו'.
(I) שינוי מיקום ויציבה לפני הניתוח
1. מתיחה מתבצעת בכיוון הפיר הרדיאלי תחת פלואורוסקופיה, כאשר האגודל לוחץ את בלוק השבר הפרוקסימלי כלפי מטה מצד כף היד והאצבעות האחרות מרימות את הבלוק הדיסטלי מעלה בזווית מהצד הגבי.
2. שכיבה על הגב, כאשר הגפה הפגועה על שולחן יד תחת פלואורוסקופיה.
(II) נקודות גישה.
עבור סוג הגישה שיש להשתמש בה, מומלצת גישת כף היד המורחבת PCR (כופף קרפל רדיאלי).
הקצה הדיסטלי של חתך העור מתחיל בקפל העור של שורש כף היד וניתן לקבוע את אורכו בהתאם לסוג השבר.
גיד כופף השריר הרדיאלי (radial flexor carpi radialis) ונדן הגיד שלו חתוכים, דיסטלי לעצמות הקרפליות ובפרוקסימלי קרוב ככל האפשר לצד הפרוקסימלי.
משיכת גיד כופף הקרפל הרדיאלי לצד האולנרי מגינה על העצב המדיאני ועל קומפלקס גיד הכופף.
חלל הפארונה חשוף ושריר ה-antior rotator ani ממוקם בין ה-flexor digitorum longus (צד האולנרי) לעורק הרדיאלי (צד רדיאלי).
חתכו את הצד הרדיאלי של שריר ה-rotator ani הקדמי, תוך ציון שיש להשאיר חלק מחובר לרדיוס לשחזור מאוחר יותר.
משיכת שריר המסובב הקדמי של הצוואר לצד האולנרי מאפשרת חשיפה מספקת יותר של קרן האולנרי בצד כף היד של הרדיוס.
גישת כף היד חושפת את הרדיוס הדיסטלי וחושפת ביעילות את זווית האולנרה.
עבור סוגי שברים מורכבים, מומלץ לשחרר את מעצור הברכיורדיאליס הדיסטלי, מה שיכול לנטרל את משיכתו על טוברוזיטי הרדיאלי. בנקודה זו ניתן לחתוך את מעטפת כף היד של התא הגבי הראשון, מה שיכול לחשוף את בלוק השבר הדיסטלי הרדיאלי ואת טוברוזיטי הרדיאלי, לסובב פנימי את הרדיוס Yu כדי לנתק אותו מאתר השבר, ולאחר מכן לאפס את בלוק השבר התוך-מפרקי באמצעות סיכת קירשנר. עבור שברים תוך-מפרקיים מורכבים, ניתן להשתמש בארתרוסקופיה כדי לסייע בצמצום, הערכה וכוונון עדין של בלוק השבר.
(III) שיטות חיזור.
1. השתמשו במחט העצם כמנוף לאיפוס
2. העוזר מושך את האצבעות המורה והאמצעיות של המטופל, אשר יהיו קלות יחסית לאיפוס.
3. הברג את פין קירשנר מהטוברוזיטי הרדיאלי לקיבוע זמני.
לאחר השלמת שינוי המיקום, ממוקמת באופן שגרתי פלטת כף היד, אשר חייבת להיות קרובה לנקודת פרשת המים, חייבת לכסות את גובה האולנרה, וצריכה להיות קרובה לנקודת האמצע של גזע הרדיאלי. אם תנאים אלה אינם מתקיימים, אם הפלטה אינה בגודל הנכון, או אם שינוי המיקום אינו משביע רצון, ההליך עדיין אינו מושלם.
סיבוכים רבים קשורים קשר הדוק למיקום הפלטה. אם הפלטה ממוקמת רחוק מדי לצד הרדיאלי, סביר להניח שיתרחשו סיבוכים הקשורים לכופף הבוהן; אם הפלטה ממוקמת קרוב מדי לקו פרשת המים, הכופף העמוק של האצבע עלול להיות בסיכון. עיוות תזוזה של השבר ומיקום מחדש לצד כף היד עלול לגרום בקלות לפלטה לבלוט לצד כף היד ולבוא במגע ישיר עם גיד הכופף, ובסופו של דבר להוביל לדלקת בגידים או אפילו לקרע.
בחולים אוסטאופורוטיים, מומלץ למקם את הפלטה קרוב ככל האפשר לקו פרשת המים, אך לא לרוחבו. ניתן להשיג קיבוע תת-סחונדרלי באמצעות פיני קירשנר הקרובים ביותר לאולנה, ופיני קירשנר וברגי נעילה זה לצד זה יעילים במניעת תזוזה חוזרת של השבר.
לאחר שהפלטת מונחת כהלכה, הקצה הפרוקסימלי מקובע באמצעות בורג אחד והקצה הדיסטלי של הפלטת מקובע זמנית באמצעות פיני קירשנר בחור האולנרי ביותר. בוצעו אורתופנטומוגרפיה פלואורוסקופית תוך ניתוחית, תצוגות רוחביות וצילומים רוחביים עם גובה שורש כף היד בזווית של 30° כדי לקבוע את צמצום השבר ואת מיקום הקיבוע הפנימי.
אם הפלטה ממוקמת בצורה משביעת רצון, אך פין קירשנר נמצא תוך-מפרקי, הדבר יגרום לשחזור לא מספק של נטיית כף היד, דבר שניתן לפתור על ידי איפוס הפלטה באמצעות "טכניקת קיבוע שבר דיסטלי" (איור 2, ב').
איור 2.
א, שני פיני קירשנר לקיבוע זמני, יש לציין כי נטיית המטא-קרפל והמשטחים המפרקיים אינם משוחזרים מספיק בשלב זה;
ב, פין קירשנר אחד לקיבוע זמני של הפלטה, שימו לב שהרדיוס הדיסטלי מקובע בנקודה זו (טכניקת קיבוע בלוק שבר דיסטלי), והחלק הפרוקסימלי של הפלטה נמשך לכיוון הגבעול הרדיאלי כדי לשחזר את זווית ההטיה של כף היד.
C, כוונון עדין ארתרוסקופי של משטחי המפרקים, מיקום ברגים/פינים לנעילה דיסטליים, ואיפוס וקיבוע סופיים של הרדיוס הפרוקסימלי.
במקרה של שברים גביים ושברים בגיד האולנרי (Ulnar/Dorsal Die Punch), שלא ניתן לאפס אותם כראוי תחת סגירה, ניתן להשתמש בשלוש הטכניקות הבאות.
הרדיוס הפרוקסימלי מסובב קדימה הרחק מאתר השבר, ובלוק השבר של גומת הסהר נדחק לכיוון עצם הקרפלית באמצעות גישת הארכה של PCR; חתך קטן מבוצע גב התא הרביעי והחמישי כדי לחשוף את בלוק השבר, והוא מקובע באמצעות בורג בפתח האולנרי ביותר של הצלחת. קיבוע סגור מלעורי או זעיר פולשני בוצע בסיוע ארתרוסקופי.
לאחר מיקום מחדש משביע רצון ומיקום נכון של הפלטה, הקיבוע הסופי פשוט יותר וניתן להשיג מיקום מחדש אנטומי אם פין הגרעין האולנרי הפרוקסימלי ממוקם כהלכה ואין ברגים בחלל המפרק (איור 2).
(ד) ניסיון בבחירת ברגים.
ייתכן שיהיה קשה למדוד במדויק את אורך הברגים עקב מעיכה חמורה של עצם קליפת המוח הגבית. ברגים ארוכים מדי עלולים להוביל לתסיסה בגיד וקצרים מדי לקיבוע בלוק השבר הגבי. מסיבה זו, המחברים ממליצים על שימוש במסמרי נעילה הברגה ומסמרי נעילה רב-ציריים באזור הטוברוזיטי הרדיאלי וברוב חורי האולנר, ועל שימוש בברגי נעילה בעלי גזע קל במיקומים הנותרים. השימוש בראש קהה מונע תסיסה של הגיד גם אם הוא מושחל הגבית. לקיבוע צלחת משתלבת פרוקסימלית, ניתן להשתמש בשני ברגים משתלבים + בורג משותף אחד (המונח דרך אליפסה) לקיבוע.
ד"ר קיוטיטו מצרפת הציג את ניסיונו בשימוש בפלטות נעילה כף היד הזעיר-פולשניות לשברים ברדיוס הדיסטלי, כאשר החתך הניתוחי שלהם הצטמצם לס"מ אחד בלבד, דבר שאינו אינטואיטיבי. שיטה זו מיועדת בעיקר לשברים רדיוס דיסטלי יציבים יחסית, וההתוויות הכירורגיות שלה הן לשברים חוץ-מפרקיים של מקטעי AO מסוגים A2 ו-A3 ושברים תוך-מפרקיים מסוגים C1 ו-C2, אך היא אינה מתאימה לשברים C1 ו-C2 בשילוב עם קריסת מסת עצם תוך-מפרקית. השיטה גם אינה מתאימה לשברים מסוג B. המחברים מציינים גם שאם לא ניתן להשיג צמצום וקיבוע טובים בשיטה זו, יש צורך לעבור לשיטת החתך המסורתית ולא להיצמד לחתך הקטן הזעיר-פולשני.
זמן פרסום: 26 ביוני 2024
