היווצרות וטיפול במרפק טניס

הגדרה של אפיקונדיליטיס צידית של עצם הזרוע

ידוע גם כמרפק טניס, מתיחה בגיד של שריר ה-extensor carpi radialis, או נקע של נקודת החיבור של גיד ה-extensor carpi, דלקת ברכיורדיאלית, הידועה גם כתסמונת אפיקונדיל צידית. דלקת אספטית טראומטית של הרקמות הרכות המקיפות את האפיקונדיל הצידי של עצם הזרוע עקב פגיעה כרונית חריפה..

פתוגנזה

זה קשור קשר הדוק למקצוע, במיוחד אצל עובדים שלעתים קרובות מסובבים את האמה ומושכים וכופפים את מפרקי המרפק ושורש כף היד. רובם עקרות בית, נגרים, בנאים, מתקינים, אינסטלטורים וספורטאים.

Dלנתח

הבולטות משני צידי הקצה התחתון של עצם עצם הזרוע הן האפיקונדיל המדיאלי והלטרלי, האפיקונדיל המדיאלי הוא החיבור של הגיד המשותף של שרירי הכיפוף של האמה, והאפיקונדיל הצידי הוא החיבור של הגיד המשותף של שרירי היורש של האמה. נקודת ההתחלה של שריר הברכיורדיאליס (brachioradialis), כופף את האמה ופרונציה קלה. נקודת ההתחלה של שריר האקסטנסור קארפי רדיאליס הארוך (extensor carpi radialis brevis), שריר האקסטנסור דיגיטורום הגדול (extensor digitorum majoris), שריר האקסטנסור דיגיטורום פרופריה (extensor digitorum propria) של הזרת, שריר האקסטנסור קארפי אולנריס (extensor carpi ulnaris), שריר הסופינטור (supinator).

Pאתוגן

הופעת הקונדיל נגרמת על ידי נקע ומתיחה חריפים, אך לרוב החולים יש התחלה איטית ובדרך כלל אין להם היסטוריה ברורה של טראומה, והיא שכיחה יותר בקרב מבוגרים הזקוקים לסובב שוב ושוב את האמה ולמתוח את שורש כף היד בכוח. היא יכולה להיגרם גם כתוצאה ממתיחת גב חוזרת ונשנית של מפרק שורש כף היד ומתיחה מוגזמת של גיד שורש כף היד בחיבור האפיקונדיל הצידי של עצם הזרוע כאשר האמה נמצאת במצב פרונציה.

Pאתולוגיה

1. עקב פגיעה חוזרת ונשנית, האפיקונדיל הצידי של סיבי השריר נקרע ודימום, ויוצר המטומה תת-פריאוסטאלית, ולאחר מכן מתארגנת ומתאבנת, וכתוצאה מכך נוצרת דלקת פריאוסטה והיפרפלזיה של העצם באפיקונדיל הצידי של עצם הזרוע (בעיקר בצורת גוש חד). בדיקת ביופסיה של רקמות פתולוגיות היא איסכמיה של ניוון היאליני, ולכן היא נקראת גם דלקת איסכמית. לעיתים היא מלווה בקרע בשק המפרק, וקרום הסינוביאלי של המפרק מתרבה ומתעבה עקב גירוי ארוך טווח על ידי השריר.
2. קרע בנקודת החיבור של גיד האקסטנסור. 
3.דלקת טראומטית או פיברוהיסטוליטיטיס של הרצועה הטבעתית. 
4. בורסיטיס של מפרק הברכיורדיאלי וגיד האקסטנסור המשותף.
5. דלקת בסינוביום של מפרק עצם הזרוע והרדיוס הנגרמת כתוצאה מהשתלבות של עצם הזרוע והראש הקטן של עצם הרדיוס.
6. הרפיה של הרצועה ההומריו-רדיאלית והפרדה קלה של המפרק הרדיאלי-אולנרי הפרוקסימלי עלולות להתרחש גם כן, וכתוצאה מכך פריקה של ראש הצפאל הרדיאלי. שינויים פתולוגיים אלה עלולים לגרום לעוויתות שרירים, כאב מקומי, והקרנת כאב משרירי שורש כף היד המושטים לאמה.

מצגת קלינית

1. הכאב בחלק החיצוני של מפרק המרפק מחמיר בעת פרונציה, במיוחד בעת סיבוב פשיטת הגב, הרמה, משיכה, סיום, דחיפה ופעולות אחרות, והקרנה כלפי מטה לאורך שריר מותח שורש כף היד. בהתחלה, אני מרגיש לעתים קרובות כאב וחולשה בגפה הפגועה, ובהדרגה מתפתח כאב בחלק החיצוני של המרפק, שמחמיר בעיקר עם עלייה במאמץ. (אופי הכאב הוא כאב או עקצוץ)
2. זה מחמיר לאחר מאמץ ומקל לאחר מנוחה.
3. סיבוב האמה וחולשה באחיזה של חפצים, ואפילו נפילה עם חפצים.

שלטים

1. אפיקונדיל עצם הזרוע הצידית ניתן למשש את הצד האחורי-צדדי של האפיקונדיל הצידי של עצם הזרוע, את מרווח מפרק הזרוע-רדיאלי, את העצם הצפלית הצפלית ואת הקצה הצידי של קונדיל הצוואר הרדיאלי, וגם ניתן למשש את השרירים והרקמה הבשרית בצד הרדיאלי של האמה העליונה עם נפיחות קלה, רגישות או נוקשות. לעיתים ניתן לחוש קצוות חדים של היפרוסטוזיס באפיקונדיל הצידי של עצם הזרוע, והם רכים מאוד.
2. מבחן מילס חיובי. כופפו את האמה מעט וצרו חצי אגרוף, כופפו את שורש כף היד ככל האפשר, לאחר מכן כופפו את האמה באופן מלא וישרו את המרפק. אם מופיע כאב בצד הצידי של מפרק הברכיורדיאלי כאשר המרפק מיושר, מבחן זה חיובי.
3. מבחן התנגדות חיובי למפרקי המרפק: המטופל קפץ את אגרופו וכופף את שורש כף היד, והבודק לחץ על גב ידו של המטופל בעזרת ידו כדי לגרום למטופל להתנגד להתנגדות ולמתוח את שורש כף היד, כגון הכאב בצד החיצוני של המרפק חיובי.
4. בדיקת רנטגן עשויה מדי פעם להראות אי סדירות פריאוסטאול, או מספר קטן של נקודות הסתיידות מחוץ לקרום העצם.

יַחַס

טיפול שמרני:

1. יש להפסיק מוקדם את האימון המקומי של הגירוי, וחלק מהמטופלים יכולים להקל על ידי מנוחה או גבס מקומי לקיבוע הקונדיל.
2. טיפול בעיסוי, שימוש בטכניקות דחיפה ולישה כדי להקל על העווית והקלה על כאבים בשרירי האקסטנסור של האמה, ולאחר מכן שימוש בטכניקות לחץ נקודתיות ולישה על האפיקונדיל הצידי של עצם הזרוע ונקודות כאב סמוכות.
3. טיפול טווינה, המטופל יושב. הרופא משתמש בגלגול ולישה עדינים כדי לפעול על גב המרפק והחוץ שלו, ובתנועות הדדיות לאורך הצד הגבי של האמה. הרופא משתמש בקצה האגודל כדי ללחוץ ולשפשף את שרירי האפיקונדיול הצידי (Ah Shi), צ'י דזה, צ'וצ'י, נקודת דיקור ידנית, וואיגואן, הגו וכו'. המטופל יושב, והרופא מושך את נקודת ההתחלה של המטופל - שרירי האקסטנסור קארפי (Extensor Carpi Longus) והברוויס הרדיאליס (Brevis radialis). משיכה ומתיחה, מרפקים חיים. לבסוף, שימוש בשיטת שפשוף תנרית (Thenar) כדי לשפשף את שרירי האפיקונדיול הצידי של המרפק ואת שרירי האקסטנסור של האמה, תוך שימוש בחום מקומי במידה מסוימת.
4. טיפול תרופתי, תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות דרך הפה בשלב האקוטי.
5. טיפול סתום: גלוקוקורטיקואידים (כגון זריקת בטאמתזון מורכבת) מוזרקים לנקודת הרגישות ומוזרקים לנקודת הכניסה של הגיד ולמרחב הסאב-אפונאורוזיס (פחות מ-3 פעמים או שווה ל-), שיכולים להשפיע אנטי דלקתית ומשכך כאבים, ובטאמתזון מורכבת ורופיבקאין או התאימות עם לבובופיבקאין מוכרים כיום כבעלי פעולה מהירה, פעולה ארוכה, טיטר אנטי דלקתי גבוה, ותאימות תרופות הבטוחה ביותר, זמן החסימה הארוך ביותר, התגובה הרעילה ביותר ותאימות ריבאונד כאב הנמוכה ביותר לחסימה מקומית.
6. טיפול בדיקור סיני, החתך קרוב לפני השטח של העצם כדי לקלף את הרקמה הרכה ההידבקת סביב תהליך העצם, לחפור את שריר פרק כף היד המותח, שריר האצבע המותח גיד משותף וגיד הספינטור, ולשלוף את הסכין בתחושת רפיון. טיפול כירורגי: מתאים לחולים שאינם מגיבים לטיפול שמרני.

1. שיטת Body & Meleod, הניתוח כולל כמעט את כל רקמות הנגע, כולל כריתה של האפיקונדיל הצידי בגודל 2 מ"מ, שחרור נקודת ההתחלה של גיד המפרק המשותף המיישר, כריתה חלקית של הקצה הפרוקסימלי של הרצועה הטבעתית, החדרת מפרק ההומרורדיאלי לסינוביום, והסרת רקמת גרנולציה או בורסה בחלל התת-גידי.

2. שיטת נישל, גיד האקסטנסור המשותף וגיד האקסטנסור קארפי לונגוס רדיאליס מופרדים לאורכם, גיד האקסטנסור קארפי רדיאליס ברוויס העמוק נחשף, נקודת ההחדרה מקולף ממרכז האפיקונדיל הצידי, רקמת הגיד המנוונת מנוקה, חלק מקליפת העצם מלפנים מוסר, והגיד הנותר והפאשיה שמסביב נתפרים או משוחזרים על העצם. מעורבות תוך-מפרקית אינה מומלצת.

Pרוגנוזיס

מהלך המחלה ארוך ומועד להישנות.

Nאוטה

1. שימו לב לשמור על חום ולהימנע מקור;
2. להפחית גורמים פתוגניים;
3. פעילות גופנית פונקציונלית;
4. בשלב האקוטי, הטכניקה צריכה להיות עדינה, וטכניקת הטיפול צריכה להחמיר בהדרגה עבור אלו שחולים זמן רב, כלומר, הטכניקה צריכה להיות רכה עם נוקשות, נוקשות עם רכות, ויש לשלב נוקשות ורכות.