שברים בכף היד המטאקרפלית הם שברים שכיחים בטראומה בכף היד, המהווים כרבע מחולי הטראומה בכף היד. בשל המבנה העדין והמורכב של היד ותפקוד התנועה העדין, החשיבות והטכניות של טיפול בשברים בכף היד מורכבות בהרבה מהטיפול בשברים אחרים בעצמות ארוכות. הבטחת יציבות השבר לאחר הרדוקציה היא המפתח לטיפול מוצלח בשברים בכף היד המטאקרפלית. על מנת לשקם את תפקוד היד, שברים דורשים לעתים קרובות קיבוע מתאים. בעבר, נעשה שימוש רב בקיבוע חיצוני בגבס או בקיבוע פנימי בחוט קירשנר, אך לעתים קרובות הם אינם תומכים באימון שיקום מפרקים מוקדם לאחר הניתוח עקב קיבוע לא מדויק או זמן קיבוע ארוך, אשר משפיעים יותר על שיקום תפקוד מפרק האצבע ומביאים קשיים מסוימים לשיקום התפקודי של היד. שיטות טיפול מודרניות משתמשות יותר ויותר בקיבוע פנימי חזק יותר, כגון קיבוע בורגי מיקרו-פלטה.
אֲנִי.מהם עקרונות הטיפול?
עקרונות הטיפול בשברים במטאקרפל ובפלנגה ביד: רדוקציה אנטומית, קיבוע קל ויציב, פעילויות מוקדמות ואימון פונקציונלי. עקרונות הטיפול בשברים תוך-מפרקיים וסביב-מפרקיים של כף היד זהים לאלו של שברים תוך-מפרקיים אחרים, שמטרתם גם היא לשקם את האנטומיה של פני המפרק ואת הפעילויות התפקודיות המוקדמות. בטיפול בשברים במטאקרפל ובפלנגה ביד, יש לשאוף להשגת רדוקציה אנטומית, ואין להתרחש סיבוב, זווית צידית או תזוזה זוויתית של >10° ביחס לחלק הגבי של כף היד. אם קצה השבר של הפלנגה המטאקרפלית מסתובב או זז בזווית צידית, הדבר ישנה את מסלול תנועת הכיפוף והאריכה הרגילה של האצבע, ויגרום לה לזוז או ליפול עם האצבע הסמוכה במהלך הכיפוף, דבר המשפיע על דיוק תפקוד האצבע; וכאשר התזוזה הזוויתית לצד הגבי של כף היד היא >10°, משטח המגע החלק בין העצם לגיד נהרס, מה שמגדיל את ההתנגדות וטווח התנועה של כיפוף והארכה של הגיד, ונוצר נזק כרוני לגיד, מה שגורם לסיכון לקרע בגיד.
ב'.אילו חומרים ניתן לבחור לשברים במטאקרפל?
ישנם חומרי קיבוע פנימיים רבים לשברים במטקרפל, כגון חוטי קירשנר, ברגים, פלטות וקיבועים חיצוניים, ביניהם חוטי קירשנר ומיקרו-פלטות הם הנפוצים ביותר. עבור שברים במטקרפל, לקיבוע פנימי באמצעות מיקרו-פלטה יתרונות ברורים על פני קיבוע באמצעות חוט קירשנר וניתן להשתמש בו תחילה; עבור שברים בפלנקס הפרוקסימלי, מיקרו-פלטות עדיפות בדרך כלל, אך כאשר קשה להכניס ברגים לשברים במקטע הדיסטלי ובראש בפלנקס הפרוקסימלי, יש להשתמש בקיבוע פנימי באמצעות חוט קירשנר צולב, דבר התורם יותר לשיקום תפקוד האצבע הפגועה; יש להשתמש תחילה בחוטי קירשנר לטיפול בשברים בפלנקס האמצעי.
- חוט קירשנר:קיבוע פנימי באמצעות חוט קירשנר נמצא בשימוש קליני כבר יותר מ-70 שנה ותמיד היה חומר הקיבוע הפנימי הנפוץ ביותר לשברים מטאקרפליים ופלנגליים. הוא קל לתפעול, חסכוני ומעשי, וזוהי שיטת הקיבוע הפנימית הקלאסית ביותר. כקיבוע הפנימי הנפוץ ביותר לטיפול בשברים בכף היד, הוא עדיין נמצא בשימוש נרחב. יתרונות הקיבוע הפנימי באמצעות חוט קירשנר: ① קל לתפעול וגמיש מאוד לשימוש; ② פחות הסרת רקמות רכות, פחות השפעה על אספקת הדם לקצה השבר, פחות טראומה כירורגית, ומסייע לריפוי השבר; ③ קל להוציא את המחט בפעם השנייה; ④ עלות נמוכה ומגוון רחב של יישומים, מתאים לרוב שברי כף היד (כגון שברים תוך-מפרקיים, שברים מרוסקים חמורים ושברים פלנגליים דיסטליים).
2. מיקרופלטות מטאקארפופאלנגאליותקיבוע פנימי חזק של שברים ביד הוא הבסיס לאימון תפקודי מוקדם ותנאי הכרחי לשיקום תפקוד תקין של היד. טכנולוגיית הקיבוע הפנימי של מיקרוטיטניום (AO) דורשת מיקום מדויק של קצוות השבר בהתאם למבנה האנטומי ושהקצוות יהיו יציבים בתנאים תפקודיים, הידוע בכינויו קיבוע חזק, על מנת לאפשר תנועה פעילה מוקדמת. AO שם דגש גם על פעולות כירורגיות זעיר פולשניות, תוך התמקדות בהגנה על אספקת הדם. קיבוע פנימי באמצעות פלטות מיקרוטיטניום לטיפול בשברים ביד יכול להשיג תוצאות משביעות רצון מבחינת חוזק, יציבות קצוות השבר והלחץ בין קצוות השבר. מבחינת החלמה תפקודית לאחר הניתוח, זמן ריפוי השברים ושיעור ההדבקה, ההערכה היא כי יעילותן של פלטות מיקרוטיטניום טובה משמעותית מזו של חוטי קירשנר. יתר על כן, מכיוון שזמן ריפוי השבר לאחר קיבוע עם פלטות מיקרוטיטניום קצר משמעותית מזה של שיטות קיבוע אחרות, מועיל למטופלים לחזור לחיים רגילים מוקדם.
(1) מהם היתרונות של קיבוע פנימי במיקרופלטה?
① בהשוואה לחוטי קירשנר, לחומרי הברגה במיקרו-פלטה יש תאימות רקמות טובה יותר ותגובת רקמות טובה יותר; ② היציבות של מערכת קיבוע הפלטה-בורג והלחץ על קצה השבר הופכים את השבר קרוב יותר להפחתה אנטומית, קיבוע בטוח יותר ותורמים לריפוי שבר; ③ פעילות גופנית תפקודית מוקדמת מותרת בדרך כלל לאחר קיבוע במיקרו-פלטה, דבר התורם לשיקום תפקוד כף היד.
(2) מהי שיטת הניתוח למיקרו-פלטות?
הניתוח מבוצע בדרך כלל תחת הרדמה של מקלעת הזרוע, ובדרך כלל נדרש חוסם עורקים פנאומטי. נלקח חתך דורסאלי של הפלנגות המטאקרפליות, נחתך האפונאורוזיס הדורסאלי של האצבעות או מוחדרים לשריר הבין-גרסי ועצם המטאקרפלית כדי לחשוף את קצוות השבר של עצמות המטאקרפליות או הפלנגאליות, קילוף הפריאוסטאום, והשבר מצטמצם תחת ראייה ישירה. לוחות ישרים מתאימים לשברים רוחביים של הקטע האמצעי ולשברים אלכסוניים קצרים, לוחות T מתאימים לקיבוע בסיס המטאקרפליות והפלנגות, ולוחות T או לוחות L בזווית של 120° ו-150° מתאימים לקיבוע שברים אלכסוניים ארוכים ושברים מרוסקים. הלוח ממוקם בדרך כלל בצד הדורסאלי של העצם כדי למנוע החלקת גיד ובלאי ארוך טווח, דבר המסייע לאימון פונקציונלי מוקדם. יש להשתמש לפחות בשני ברגים כדי לקבע את שני קצוות השבר, אחרת היציבות ירודה, ויש צורך בחוטי קירשנר או ברגים מחוץ לפלטה כדי לסייע בקיבוע ולהשגת מטרת הקיבוע היציב.
3. ברגים מינילמיני ברגים יש יציבות דומה לפלטות פלדה בקיבוע שברים ספירליים או ארוכים אלכסוניים, אך טווח ההסרת רקמות רכות ופריאוסטאום קטן יותר מזה של קיבוע פלטות פלדה, דבר התורם להגנה על אספקת הדם ותואם את תפיסת הניתוח הזעיר-פולשני. למרות שקיימות פלטות מסוג T וסוג L לשברים קרובים למפרק, שחזור תפקוד המפרק לאחר מעקב לאחר הניתוח גרוע יותר מזה של שברים בסיאפיזה. למיני ברגים יש גם יתרונות מסוימים בקיבוע שברים תוך-מפרקיים ופרי-מפרקיים. הברגים המוברגים לעצם הקורטיקלית יכולים לעמוד בעומס מאמץ גדול, כך שהקיבוע יציב, וניתן לדחוס את קצוות השבר כדי ליצור מגע הדוק בין משטח השבר, לקצר את זמן ריפוי השבר ולהקל על ריפוי השבר, כפי שמוצג באיור 4-18. קיבוע פנימי של מיני ברגים לשברים ביד משמש בעיקר לשברים אלכסוניים או ספירליים של הסיאפיזה ושברים תוך-מפרקיים של גושי עצם גדולים יותר. יש לציין כי בעת שימוש בברגים מיני בלבד לתיקון שברים אלכסוניים או ספירליים של עצם הדיאפיזה של כף היד, אורך קו השבר צריך להיות לפחות כפול מקוטר עצם הדיאפיזה, וכאשר מקבעים בלוקי שבר סדקים במפרק, רוחב בלוק העצם צריך להיות לפחות פי 3 מקוטר ההברגה.
4. מיקרו קיבוע חיצוני:שברים פלנגליים מטאקרפליים מרוסקים לעיתים קשים להפחתה אנטומית או שלא ניתן לקבע אותם היטב פנימית גם לאחר חתך כירורגי עקב הרס תמיכת העצם. הקיבוע החיצוני יכול לשחזר ולשמור על אורך השבר המרוסק תחת מתיחה, ובכך למלא תפקיד של קיבוע יחסי. קיבועים חיצוניים שונים של פלנגות מטאקרפליות ממוקמים במיקומים שונים: הפלנגות המטאקרפליות הראשונה והשנייה ממוקמות בצד הרדיאלי הגבי, הפלנגות המטאקרפליות הרביעית והחמישית ממוקמות בצד האולנרי הגבי, והפלנגות המטאקרפליות השלישית ממוקמת בצד הרדיאלי הגבי או בצד האולנרי הגבי בהתאם למצב. יש לשים לב לנקודת החדרת המחט כדי למנוע נזק לגיד. ניתן להקטין שברים סגורים בצילום רנטגן. כאשר ההפחתה אינה אידיאלית, ניתן לבצע חתך קטן כדי לסייע בהפחתה.
מהם היתרונות של קיבועים חיצוניים?
① פעולה פשוטה, יכולה להתאים תזוזות שונות של קצוות השבר; ② יכולה להפחית ולתקן ביעילות שברים תוך-מפרקיים של עצמות המטא-קרפופלנגאלס מבלי לפגוע במשטח המפרק, ויכולה להסיח את תשומת הלב של משטח המפרק כדי למנוע התכווצות של קפסולת המפרק והרצועה הביטחונית; ③ כאשר לא ניתן להפחית מבחינה אנטומית שברים מרוסקים, ניתן לשלב אותם עם קיבוע פנימי מוגבל, והקיבוע החיצוני יכול להפחית ולשמור חלקית על קו הכוח; ④ מאפשרים תרגילים פונקציונליים מוקדמים של האצבע הפגועה במפרק הלא מקובע כדי למנוע נוקשות מפרק ואוסטאופורוזיס; ⑤ יכולה לתקן ביעילות שברים ביד מבלי להשפיע על הטיפול לאחר הניתוח בפצע ביד הפגועה.
זמן פרסום: 21 בדצמבר 2024
