גורמים וטיפול בשבר הופה

שבר הופה הוא שבר במישור העטרה של הקונדיל הפמורלי. הוא תואר לראשונה על ידי פרידריך בוש בשנת 1869 ודווח שוב על ידי אלברט הופה בשנת 1904, ונקרא על שמו. בעוד ששברים מתרחשים בדרך כלל במישור האופקי, שברי הופה מתרחשים במישור העטרה והם נדירים מאוד, ולכן לעתים קרובות הם מתפספסים במהלך האבחון הקליני והרדיולוגי הראשוני.

מתי מתרחש שבר הופה?

שברי הופה נגרמים כתוצאה מכוח גזירה על הקונדיל הפמורלי בברך. פגיעות באנרגיה גבוהה גורמות לעיתים קרובות לשברים בין-קונדילריים וסופר-קונדילריים של עצם הירך הדיסטלית. המנגנונים הנפוצים ביותר כוללים תאונות דרכים ותאונות דרכים ונפילות מגובה. לואיס ועמיתיו ציינו שרוב החולים עם פציעות קשורות נגרמו כתוצאה מכוח פגיעה ישיר על הקונדיל הפמורלי הצידי בזמן רכיבה על אופנוע עם ברך כפופה ל-90 מעלות.

מהם הביטויים הקליניים של שבר הופה?

התסמינים העיקריים של שבר הופה בודד הם תפליט בברך ודימום, נפיחות, עצם מפרקים קלה או ולגוס וחוסר יציבות. שלא כמו שברים בין-קונדילריים וסופר-קונדילריים, שברי הופה נוטים להתגלות באופן מקרי במהלך בדיקות הדמיה. מכיוון שרוב שברי הופה נובעים מפגיעות באנרגיה גבוהה, יש לשלול פגיעות משולבות בירך, באגן, בעצם הירך, בפיקה, בעצם השוקה, ברצועות הברך ובכלי הדם של הפופליטאלים.

כאשר יש חשד לשבר הופה, כיצד יש לצלם צילומי רנטגן כדי לא לפספס את האבחון?

צילומי רנטגן סטנדרטיים קדמיים ואחוריים מבוצעים באופן שגרתי, ותמונות אלכסוניות של הברך מבוצעות במידת הצורך. כאשר השבר אינו תזוז באופן משמעותי, קשה לעיתים קרובות לזהותו בצילומי רנטגן. בתצוגה צידית, נראה לעיתים אי התאמה קלה בקו מפרק הירך, עם או בלי עיוות ולגוס קונדילרי, בהתאם לקונדיל המעורב. בהתאם לקווי המתאר של עצם הירך, ניתן לראות אי רציפות או מדרגה בקו השבר בתצוגה צידית. עם זאת, בתצוגה צידית אמיתית, הקונדילים של הירך נראים ללא חפיפה, ואילו אם הקונדילים מקוצרים ומוזזים, הם עלולים לחפוף. לכן, תצוגה שגויה של מפרק הברך התקין יכולה לתת לנו רושם שגוי, שניתן להראות אותו בתמונות אלכסוניות. לכן, בדיקת CT נחוצה (איור 1). דימות תהודה מגנטית (MRI) יכול לסייע בהערכת הנזק לרקמות הרכות סביב הברך (כגון רצועות או מיניסקיות).

איור 1 סריקת CT הראתה כי לחולה יש שבר הופה מסוג Letneur IIC בקונדיל הירך הצידי.

מהם סוגי שברי הופה?

שברי הופה מחולקים לסוג B3 וסוג 33.b3.2 בסיווג AO/OTA לפי הסיווג של מולר. מאוחר יותר, לטנר ועמיתיו חילקו את השבר לשלושה סוגים בהתבסס על מרחק קו השבר הפמורלי מהקורטקס האחורי של עצם הירך.

איור 2 סיווג לטנר של שברי הופה

סוג א':קו השבר ממוקם ומקביל לקליפת המוח האחורית של עצם הירך.

סוג II:המרחק מקו השבר לקו הקורטיקלי האחורי של עצם הירך מחולק עוד לתת-סוגים IIa, IIb ו-IIc בהתאם למרחק מקו השבר לעצם הקורטיקלי האחורית. סוג IIa הוא הקרוב ביותר לקליפת המוח האחורית של עצם הירך, בעוד ש-IIc הוא הרחוק ביותר מהקליפת המוח האחורית של עצם הירך.

סוג ג':שבר אלכסוני.

כיצד לגבש תוכנית ניתוח לאחר אבחון?

1. בחירת קיבוע פנימי מקובל לחשוב כי קיבוע פתוח וקיבוע פנימי הם סטנדרט הזהב. עבור שברי הופה, מבחר שתלי הקיבוע המתאימים מוגבל למדי. ברגי דחיסה חלולים עם הברגה חלקית אידיאליים לקיבוע. אפשרויות השתלים כוללות ברגי דחיסה חלולים עם הברגה חלקית של 3.5 מ"מ, 4 מ"מ, 4.5 מ"מ ו-6.5 מ"מ וברגי הרברט. במידת הצורך, ניתן להשתמש גם בפלטות נגד החלקה מתאימות. ג'ריט מצא באמצעות מחקרים ביומכניים של גופות כי ברגי פיגור אחוריים יציבים יותר מברגי פיגור קדמיים-אחוריים. עם זאת, התפקיד המנחה של ממצא זה בפעולה הקלינית עדיין אינו ברור.

2. טכנולוגיה כירורגית כאשר מתגלה שבר הופה מלווה בשבר בין-קונדילרי ושבר סופר-קונדילרי, יש להקדיש לו תשומת לב מספקת, מכיוון שתוכנית הניתוח ובחירת הקיבוע הפנימי נקבעים על סמך המצב הנ"ל. אם הקונדיל הצידי מפוצל כלורלית, החשיפה הכירורגית דומה לזו של שבר הופה. עם זאת, לא מומלץ להשתמש בבורג קונדילרי דינמי, ויש להשתמש במקום זאת בלוח אנטומי, לוח תמיכה קונדילרי או לוח LISS לקיבוע. קשה לקבע את הקונדיל המדיאלי דרך החתך הצידי. במקרה זה, נדרש חתך קדמי-מדיאלי נוסף כדי לצמצם ולקבע את שבר הופה. בכל מקרה, כל שברי עצם הקונדילרי העיקריים מקובעים באמצעות ברגי לג לאחר רדוקציה אנטומית של הקונדיל.

1. שיטת ניתוח: המטופל שוכב על מצע פלואורוסקופי עם חוסם עורקים. מחזק הברך משמש לשמירה על זווית כיפוף של כ-90°. עבור שברי הופה פשוטים במדיאל, המחבר מעדיף להשתמש בחתך בינוני בגישה פאראפטלרית מדיאל. עבור שברי הופה צידיים, נעשה שימוש בחתך צידי. חלק מהרופאים מציעים שגישה פאראפטלרית צידית היא גם בחירה סבירה. לאחר חשיפת קצוות השבר, מתבצעת בדיקה שגרתית, ולאחר מכן ניקוי קצוות השבר באמצעות קורטה. תחת ראייה ישירה, מתבצעת הקיצוץ באמצעות מלקחיים נקודתיים. במידת הצורך, משתמשים בטכניקת ה"ג'ויסטיק" של חוטי קירשנר לקיצוץ, ולאחר מכן משתמשים בחוטי קירשנר לקיצוץ וקיבוע כדי למנוע תזוזה של השבר, אך חוטי קירשנר אינם יכולים להפריע להשתלת ברגים אחרים (איור 3). השתמשו בשני ברגים לפחות כדי להשיג קיבוע יציב ודחיסה בין-פרגמנטרית. קדחו בניצב לשבר והרחק ממפרק הפטלופמורלי. הימנעו מקידוח לתוך חלל המפרק האחורי, רצוי באמצעות פלואורוסקופיה של זרוע C. ברגים מונחים עם או בלי דיסקיות לפי הצורך. יש להניח את הברגים באורך שקוע ובעל אורך מספיק כדי לקבע את הסחוס התת-מפרקי. במהלך הניתוח, הברך נבדקת לאיתור פגיעות נלוות, יציבות וטווחי תנועה, ומתבצעת השקיה יסודית לפני סגירת הפצע.

איור 3. צמצום וקיבוע זמניים של שברי הופה דו-קונדילריים באמצעות חוטי קירשנר במהלך ניתוח, תוך שימוש בחוטי קירשנר לחילוץ שברי העצם.